[摘要]目的 探讨胸腹腔镜微创手术与传统开胸手术对食管癌患者术后肺功能、炎症因子水平的影响。方法 将2012年8月～2015年12月于我院确诊为食管癌行手术治疗的90例患者纳入研究，依据手术方案分为传统开胸术组（n=44）及胸腹腔镜微创手术组（n=46）。观察两组患者术前及术后30 d用力肺活量占预计值比例（FEV%）、第一秒用力呼气量占预计值比例（FEV1%）、用力呼气量占预计值比例（FVC%）等指标改善情况，观察两组术后第1天及第7天时TNF-、IL-8、IL-6等炎症因子变化情况。结果 术后30 d，传统开胸组FEV%、FEV1%、FVC%水平分别为（72.168.42）%、（70.476.32）%、（68.057.62）%，胸腹腔镜微创手术组则分别为（76.435.35）%、（76.785.35）%、（73.256.48）%，两组FEV%、FEV1%、FVC%较术前均下降，但胸腹腔镜微创手术组改善更显著（P0.05）；术后第7天传统开胸组TNF-、IL-8、IL-6水平分别为（3.880.49）、（3.370.76）、（2.580.53）ng/ml，胸腹腔镜微创手术组则分别为（2.230.28）、（2.340.51）、（1.910.27）ng/ml，两组TNF-、IL-8、IL-6术后第1天均降低，但胸腹腔镜微创手术组改善更显著（P0.05）。结论 胸腹腔镜微创手术与传统开胸术相比，具有创伤小的优势，可更好地预防肺功能损伤，值得推广。 [关键词]胸腹腔镜微创手术；传统开胸手术；食管癌；肺功能；炎症因子 [中图分类号] R735.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）10（b）-0079-04 [Abstract]Objective To investigate the effect of minimally invasive laparoscopic surgery and traditional thoracotomy on pulmonary function and inflammatory factors after operation in patients with esophageal cancer.Methods Patients with esophageal cancer diagnosed and underwent surgical treatment in our hospital from August 2012 to December 2015 were enrolled in the study and divided into conventional thoracotomy group （n=44） and laparoscopic minimally invasive surgery group （n=46） according to the operation plan.Improvement of forced vital capacity accounted for the proportion of expected value （FEV%），forced expiratory volume in the first second proportion of expected value （FEV1%），forced expiratory volume accounted for the proportion of expected value （FVC%） preoperative and postoperative 30 days were compared，TNF-，IL-8 and IL-6 levels of inflammatory cytokine on the first day and on the seventh day were observed.Results The level of FEV%、FEV1%、FEV% postoperative 30 d in the conventional thoracotomy group was （72.168.42）%，（70.476.32）%，（68.057.62）% respectively，and （76.435.35）%，（76.785.35）%，（73.256.48）% respectively in the laparoscopic minimally invasive surgery group，FEV%，FEV1%，FVC% of two groups were all decreased，but the improvement of laparoscopic minimally invasive surgery was more significant （P0.05）.The level of TNF-，IL-8，IL-6 on the seventh day in the conventional thoracotomy group was （3.880.49），（3.370.76），（2.580.53）ng/ml respectively，（2.230.28），（2.340.51），（1.910.27）ng/ml respectively in the laparoscopic minimally invasive surgery group，TNF-，IL-8，IL-6 of two groups were all decreased than that on the first day，but the improvement of the laparoscopic minimally invasive surgery group was more significant （P0.05）.Conclusion Compared with conventional thoracotomy，laparoscopic minimally invasive surgery has advantages of less trauma，better prevention of lung function，and it is worth popularizing. [Key words]Minimally invasive laparoscopic surgery；Traditional thoracotomy；Esophageal cancer；Lung function；Inflammatory factors 食管癌是常见的消化道恶性肿瘤，发病率达6.45%，在所有恶性肿瘤中排名第5位，具有较高的死亡率[1]。对于癌症早期患者而言，手术是主要的治疗方案，传统开胸手术虽能切除病灶，提高患者生存率，但存在创伤大、恢复慢的弊端。近年来，随着手术方案的不断优化，胸腹腔镜微创术的应用日渐普遍。胸腹腔镜微创术不但具有创伤小、恢复快的特点，且可取得不低于传统开胸术的疗效，已逐渐成为食管癌治疗的首选[2-3]，尤其对于早期食管癌常进行内镜下切除治疗[4]。肺部并发症的预防一直是胸腔手术后临床研究的热点，而手术诱发的炎症反应是其最重要的因素，本文对两种手术方案的疗效差异进行较深入的探讨。 1资料与方法 1.1一般资料 将2012年8月～2015年12月于我院确诊为食管癌并行手术治疗的90例患者纳入研究，依据手术方案进行分组。传统开胸术组（n=44）中，男25例，女19例；年龄46～76岁，平均（61.759.63）岁；发病部位：食管上段11例，中段24例，下段9例；术后病理：腺癌30例，鳞癌14例；分期：Ⅰ期13例，Ⅱa期21例，Ⅱb期10例。胸腹腔镜微创手术组（n=46）中，男性26例，女性20例；年龄48～77岁，平均（60.869.37）岁；发病部位：食管上段12例，中段25例，下段9例；术后病理：腺癌31例，鳞癌15例；分期：Ⅰ期12例，Ⅱa期23例，Ⅱb期11例。两组年龄、性别、发病部位、病理类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。诊断标准及肿瘤分期标准参照《临床肿瘤内科手册》[5]，可见进食受限、恶心呕吐，肺部CT检查可提示占位，均行病理确诊。纳入标准：①符合诊断标准，均为初诊且要求手术治疗并知情同意者；②肝肾功能正常，且均经我院医学伦理会审核通过者；③KPS评分60者；④病理分期为Ⅰ～Ⅱb期者。排除标准：①不符诊断标准者；②以往已行化疗或手术治疗者；③严重精神病不配合者；④随访时未遵医嘱退出研究者；⑤孕妇等不便纳入者。 1.2治疗方法 1.2.1胸腹腔镜微创手术组 采用胸腔镜行上腹、右胸及左颈三切口食管癌根治术治疗，采用复合麻醉，单腔气管插管双肺通气，患者取半俯卧位，放置10 mm Trocar于右侧第7肋间腋中线，注入CO2建立人工气胸，使右肺处于塌陷状态，将纵隔充分暴露，分别于腋后线第3及第5肋间、肩脚线第8肋间放置10 mm Trocar，将其作为操作孔。均行扩大纵隔淋巴结清扫术，常规清扫隆突下淋巴结、食管旁、喉返神经旁及上纵隔处淋巴结。胸部操作：先将纵隔胸膜打开进行探查，切除食管肿瘤，食管暂不做游离处理，将右喉返神经充分分离暴露，对右喉返神经旁淋巴结进行充分清除处理。自食管的正常部位开始，将食管及附近淋巴结进行整块游离，下至膈肌裂孔，上至胸廓入口，直径3 mm者以电钩将食管固有动脉切断，3 mm者用超声刀离断，常规切断奇静脉弓，并避免胸导管损伤。向右牵引游离的食管，清扫双侧主支气管旁及隆突下淋巴结，避免支气管损伤。向前方牵拉气管，将主动脉弓与气管左侧间区域充分显露，并对左喉返神经周围的淋巴结进行清除。最后，放置纵隔引流管于第8肋间，经观察孔放置胸腔引流管。颈部及腹部操作：嘱患者改为平卧，游离胃，清扫胃小弯侧、腹腔动脉旁、胃左、肝总淋巴结后，制作管状胃，通过胸骨后或后纵隔食管床途径，提拉管状胃至颈部，行食管胃端侧吻合术常规放置引流管，行空肠造瘘术，并留置造瘘管[6]。1.2.2传统开胸术组 采用常规开胸手术。术后处理：密切观察病情，术后第2天通过造屡管将流质食物注入胃部，第7天开始逐渐过渡半流质饮食，若患者进半流质食物顺利且无不适即可同意出院。为保证手术顺利进行，减少误差，均由我院经验丰富的外科医师操作，至少具备一名以上副主任或主任医师。 1.3观察指标 观察两组患者术前及术后30 d FEV%、FEV1%、FVC%等肺功能指标改善情况，采用Cosmed肺功能仪检测；观察两组患者术后第1天及第7天时TNF-、IL-6、IL-8等炎症因子水平的变化情况。TNF-、IL-6、IL-8等指标用ELISA方法检测，试剂盒由南京建成生物工程研究所提供。 1.4统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，计量资料用均数标准差（xs）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用2检验，以P0.05为差异有统计学意义。 2结果 2.1两组患者肺功能改善情况的比较 两组治疗前后组内肺功能指标比较，差异有统计学意义（P0.05）。两组患者治疗前肺功能指标比较，差异无统计学意义（P0.05）；治疗后，FEV、FEV1、FVC等指标均降低，但胸腹腔镜微创手术组降幅低，差异有统计学意义（P0.05）（表1）。 2.2两组患者炎症因子的比较 两组患者术后第1天时炎症因子比较，差异有统计学意义（P0.05）。治疗后，传统开胸术组患者IL-6、TNF-、IL-8等指标均降低，但胸腹腔镜微创手术组改善更显著（P0.05）（表2）。 3讨论 近年来，随着饮食习惯及生活环境等因素的改变，食管癌的发病率呈逐渐升高趋势，已成为胸外科常见的恶性肿瘤之一，被WHO列为威胁群众健康的重要因素[7]。传统食管癌根治性切除术曾是本病主要的治疗方式，但创伤大，可引起术后剧烈疼痛[8]。正常情况下，肺功能好坏与胸廓完整性、气道畅通度、肺组织血流灌注情况、呼吸肌是否健好、胸廓与肺组织顺应性等因素均关系密切[9]。传统开胸手术过程中由于胸腔脏器长时间暴露，加之消化道重构过程中侧肺和肺门遭受挫伤、挤压，导致肺部并发症的发生风险显著增高，严重损伤肺功能及循环功能[10]。研究发现，传统开胸切除术后患者的肺功能可降低20%，而此与手术引起的炎症反应关系密切，如何减少手术对肺功能的影响是急需解决的问题[11]。随着食管外科微创技术的不断优化，胸腹腔镜凭借其创伤小、恢复快、对肺功能影响小的优势受到了临床医师的青睐[12]。胸腹腔镜微创手术还可最大程度保留胸廓及肺部的完整性，有效预防肺功能损伤。膈肌和胸壁肌群的完整性也与肺功能关系密切，膈肌负责50%～60%的吸气作用，在机体所有呼吸肌中占据着核心地位。传统开胸术不可避免地破坏了膈肌的完整性，如果同侧肋弓受损，可使肺功能降低更显著，严重影响患者的生活质量[13-14]。胸腹腔镜微创手术对膈肌及胸壁肌群均损伤较小，且由于术中胸腔暴露时间短，显著减轻了术后粘连程度，有利于肺功能的恢复。 炎症因子水平与组织创伤的关系已得到多项研究证实，炎症因子水平的表达情况往往与病情呈负相关[15]。其中TNF-在炎症因子网络中起着关键作用，可激活炎症细胞释放炎症因子，释放更多氧自由基；IL-8及IL-6是机体重要的促炎症指标，在机体存在炎症反应时可显著升高。炎症因子水平若持续升高，可引起血管内皮损伤诱发血栓，还可攻击肺脏、心脏等重要脏器而引起功能受限，最终引起全身炎症反应综合征危及生命[16-17]。本研究胸腹腔镜微创手术组采用胸腹腔镜微创术治疗，两组患者术后第7天时IL-6、TNF-、IL-8等指标水平均降低，表明炎症反应整体处于好转趋势；组间比较显示，胸腹腔镜微创手术改善更显著。肺功能变化情况方面，两组患者术后肺功能均不同程度地降低，与李志龙等[18]的研究结果相一致，证实了手术对于肺功能的影响。但结果显示，胸腹腔镜微创手术组患者术后各项肺功能指标降幅低于传统开胸术组，表明该治疗方案可有效预防肺功能降低。 综上，笔者认为胸腹腔镜微创手术治疗方案效果显著，可作为此类患者的常规治疗手段。由于胸腹腔镜微创手术可能存在肿瘤完整切除率偏低的可能，日后的研究可对患者进行随访，比较两组食管癌远期生存率差异以更好地评价疗效。 [参考文献] [1]赫捷，邵康.中国食管癌流行病学现状、诊疗现状及未来对策[J].中国癌症杂志，2011，21（7）：501-504. [2]王海，汪金剑.全胸腔镜联合腹腔镜食管癌切除及胸、腹腔淋巴结清扫手术治疗食管癌的可行性及安全性分析[J].临床外科杂志，2015，23（3）：238-240. [3]郑浩胜，傅俊惠，杜泽森，等.食管微创解剖特点在食管癌三野清扫中的应用[J].中华胃肠外科杂志，2013，16（9）：853-855. [4]王利，文黎明.食管癌内镜下诊治进展[J].现代医院，2016， 16（5）：638-640. [5]孙燕，石远凯.临床肿瘤内科手册[M].5版.北京：人民卫生出版社，2007：476-491. [6]李刚，刘衡，谭光忠.腹腔镜辅助Ivor Lewis食管癌根治术治疗110例食管癌[J].重庆医学，2013，42（29）：3547-3548. [7]许建功，蔡瑞君，王禹冰，等.胸腔镜联合腹腔镜食管癌根治术学习曲线研究[J].中国全科医学，2012，15（6）：631-634. [8]陈保富，孔敏，朱成楚，等.胸腹腔镜下食管癌手术对患者术后早期肺功能的影响[J].中华外科杂志，2012，7（50）：1805-1806. [9]Ha D，Choi H，Zell K，et al.Association of impaired heart rate recovery with cardiopulmonary complications after lung cancer resection surgery [J].J Thorac Cardiovasc Surg，2015， 149（4）：1168-1173. [10]饶新辉，刘汉云，梁锦崧，等.胸腹腔镜联合用于食管癌微创手术的可行性及对肺功能的影响[J].海南医学院学报，2015，21（9）：1232-1234. [11]仲崇浩，张思泉，史宏灿，等.胸腔镜食管癌根治术与三切口食管癌根治术临床诊治分析[J].中华实验外科杂志，2015，32（12）：3112. [12]管宏俊，陈云琦，孙长鹏，等.电视胸腔镜食管癌切除术的疗效分析[J].中国临床医学，2014，21（2）：156-157. [13]Cao C，Manganas C，Ang SC，et al.Video-assisted thoracic surgery versus open thoracotomy for non-small cell lung cancer：a meta-analysis of propensity score-matched patients[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2013，16（3）：244-249. [14]申文明，林琪，岑浩锋，等.不同手术方法治疗食管癌的疗效比较及对肺功能的影响[J].中国现代医生，2014，52（8）：28-30. [15]莫家伟.胸腹腔镜微创手术与开放手术对食管癌患者术后早期肺功能的影响[J].河北医药，2013，35（12）：1806-1808. [16]杨博，白传明，肖连波，等.对比微创食管癌切除术与传统食管胃胸内吻合术对食管癌患者肺功能及炎症细胞因子的影响[J].胃肠病学和肝病学杂志，2015，24（6）：720-723. [17]翁贤武，梁诚之，林培锋，等.胸腔镜下行食管癌根治与传统食管癌根治术的疗效比较分析[J].浙江创伤外科，2016，21（1）：61-62. [18]李志龙，王一心，臧建洲.不同食管癌根治术对患者术后肺功能及炎性因子水平的影响[J].检验医学与临床，2016， 13（6）：746-749.
发表于 2018-8-18 19:05:56