2018上海新华医院一站式紧密型急诊管理模式实践与思考

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【摘 要】上海交通大学医学院附属新华医院急诊量常年位居上海市前列，是国内最早建立急救-创伤-ICU一体化运作和管理模式的医院之一。随着医学模式的转变，原有松散型急诊医疗服务管理模式越来越不能适应当前急诊患者的服务需要，存在一些薄弱环节。为此，医院急诊科通过实践和探索提出了构建一站式紧密型急诊管理模式，以做到预检智能化、人员专业化、流程一站式、急救一体化、抢救现场化、管理信息化，体现了现代急诊医疗便捷、高效、安全的特点，实现以病人为中心的现代急救理念。目前，该模式已取得初步成就，使得医院急诊诊疗水平迈向一个新的台阶，急诊信息化、智能化管理是未来发展趋势。
随着社会的进步和医学日新月异的发展， 以及医疗需求的增加、医疗水平的提高和社会人口老龄化等各种原因，导致急危重症患者日益增多，构成比不断升高。现代医学进步的一个显著标志是急危重症患者救治水平的提高，而急危重症患者的处理结果也是衡量一个三级综合性医院整体医疗水平的标志之一。2 0 0 9年原卫生部印发了《急诊科建设与管理指南（试行）》，提出要加强对医院急诊科的建设，增加人员、配置设备、改善条件、健全制度、严格管理，逐步建立规范化的急诊科。《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》对急诊管理与持续改进提出了具体的评审标准。本文通过总结上海交通大学医学院附属新华医院（以下简称上海新华医院）近年的工作实践，指出改善急诊医疗服务体系是提升急诊诊疗服务效率与质量的重要途径。
1 基本情况
上海新华医院地处上海市杨浦区，为人口导入区，其中老年人口比例高，急诊量常年位居上海市前列，年急诊量近8 0 万人次。上海新华医院急诊医学科成立于1 9 8 5 年， 是国内最早建立的急诊医学科之一，是国家卫生计生委临床重点专科建设单位和首批急诊医学科住院医师规范化培训基地。鉴于日益增长的院内急救需求，以往传统的松散型急诊救治管理模式已不能适应形势的发展，故医院在2 0 0 7 年进行了急诊医学科管理模式创新，在国内较早实行急救-创伤- I CU一站式紧密型急诊管理模式，建立了一站式急救医学中心和一站式急诊服务模式，设有急诊心肺脑复苏（含高压氧医学）、急诊创伤、中毒及多脏器功能支持等亚专业，并建立了血液净化、呼吸支持、急诊超声和危重症药物代谢动力学监测等技术平台。一站式紧密型急诊管理模式在近10年的探索和不断完善后，已取得了较为成熟的经验，使上海新华医院急诊医学科的综合急救能力在国内处于领先地位。
2 传统松散型管理模式存在的薄弱环节分析
国内大部分综合医院的急诊管理采用松散型管理,急诊科医生以内科专业为主，普外科、骨科等专业轮流安排值班人员，部分科室如神经外科、泌尿外科、心胸外科等以急会诊等支援形式存在,没有固定的专业急救队伍，尤其是急诊外科、创伤急救力量薄弱。部分支援形式存在的科室其医疗场所往往离急诊部有一定的距离，以至危重患者抢救及诊治过程中易发生意外，不利于患者救治[1]。急诊就诊处置流程存在一些薄弱环节，见图1。
2.1 多科室联合救治机制有待加强
由于松散型急诊管理模式各临床科室各自为政，在就诊患者的处理上急诊科主要起到分诊和临时处理的功能，当面对复合伤患者和复杂患者时，单一科室往往难以完成这类患者的处理，而多科室联合救治时又难以避免出现相互推诿的现象。
2 . 2 急诊医护急救能力参差不齐，人才队伍相对不足
由于没有固定的专业急诊医疗力量，各个内外科医生轮班支援，急救能力参差不齐。各科医生自身的专科发展与急诊医学的人才需求不完全一致，医护的人员配备和知识结构配备与日益发展的医学技术水平不相适宜，人才队伍相对不足，工作高负荷、高风险、低收入造成急救人才流失、来源不足，与日益增长的急诊医疗需求不相适宜。
2.3 急诊学科发展存在制约
由于体制机制的问题， 存在急诊学科没有得到应有的重视。无论是医疗设备的配备还是就诊环境的建设都有所滞后，学科发展也必然存在制约，缺乏有效的学科建设，体现不出整个医院的实际医疗水平，也影响急诊患者救治的质量和医院形象, 难以体现以病人为中心的现代急救理念，难以适应当前社会经济快速增长对急诊医学的需求。
2.4 急诊患者的后续治疗受到影响急诊患者的收治入院完全依赖依托各专科病房的医疗资源，对于较多合并症的危重患者存在风险，各临床专科在收治过程中对患者的选择性收治可能会造成部分危重患者尤其是多脏器功能不全、复合伤患者的收治困难，引发患者满意度下降和医患矛盾激化。
3 实践探索
3.1 建立一站式急救医学中心
随着医学的不断发展， 学科专业化程度越来越高。由于急诊就医人群的特殊性，往往多种系统的疾病交叉存在于一个患者，依靠单一专科医生往往无能为力，依靠多个医生会诊往往无法使患者得到及时就诊，有时还会产生推诿患者的情况。为了体现三级综合医院以人为本的现代急救理念，建立高效、快捷、安全的急救体系，上海新华医院开展了一站式紧密型急诊管理模式的探索，从以往以科为中心的传统急诊科发展为以病人为中心的一站式急救医学中心。
3.2 加强专业急救医护团队建设
急诊医学是一个综合学科， 疾病谱广泛， 涵盖的医学知识非常丰富，又需要有经验的积累，因此专业化的急诊医护队伍一方面能够解决急诊科医护人员知识单一、综合能力差、抢救水平低下等问题。另一方面医院通过设立急诊心血管病及复苏亚专业、急性脑卒中与脑保护亚专业、急诊交通伤亚专业、脏器支持亚专业、危重症感染亚专业等， 由急诊专业和相关专科学科骨干联合建立亚专业团队， 体现了多学科联合团队（multidisciplinary teamwork，MDT）诊疗的优越性。急诊亚学科的发展和医护队伍的亚专业化建设提高了急诊就诊水平，提高了救治的成功率。急诊科医护人员通过多专业的轮转及出国进修等多种途径使诊疗水平进一步提高，也促进了学科建设和人才培养。
3.3 建立一站式急诊服务模式
急诊一站式服务从预检分诊、挂号、抢救、标本采集、检查、办理入院手续、护送入院等程序均由急诊医学中心组织完成，各个环节环环紧扣，无缝隙连接，缩短诊治时间，给患者提供一站式服务。
3.4 顺畅后续收治流程
将经过救治的危重患者合理、有效分流到各个病房进行规范化专科治疗是急诊医学中心的重要职能。以往由于住院床位紧张，部分应从急诊入院进行专科治疗的患者持续滞留，增加了急诊抢救室的工作负担，延误了其专科诊治时机。通过协调整合各科室医疗资源，建立各科室与急诊医学中心间亚学科协作，加大了相关科室的收治力度，减少急诊患者的滞留时间。同时，与下级医院建立系统、顺畅的双向转诊制度，向下级医疗机构提供医疗支持和远程会诊，为三级医院合理分流患者提供了便利途径，使一些需要长期康复治疗和对症治疗的患者，得到进一步的巩固治疗。
3.5 建设智能化预检分诊体系
急诊布局调整为急救绿色通道区和普通急诊区，重新进行功能定位。运用信息化手段的智能化预检分诊体系能够根据疾病的严重程度、治疗的优先原则和急诊资源的合理应用对急诊患者进行快速分类以确定治疗或进一步处理的优先次序过程，筛选出真正的急诊高危患者。通过智能化预检分诊模式，使急救绿色通道区的急救功能更加凸现。不仅对危重患者至关重要，也大大减少了急诊患者的等候时间，合理科学地分配有限的医疗资源和医疗空间，改善患者的救治效果。
3.6 加大宣传，引导有序就医
通过电视、宣传册、海报等多途径、全方位加强宣传力度，让患者了解急诊病情分诊标准，遵守按病情轻重决定就诊秩序，引导患者有序就医、文明就医，让真正危重患者能够尽早得到救治。
4 讨论
4.1 一站式紧密型急诊管理模式取得初步成效
回顾10年来上海新华医院一站式紧密型急诊管理模式是一个全新的富有生机和活力的急救医学模式，无论在组织管理、人才培养、学科建设、科室设置等方面都有独特的创新和建树。做到了预检智能化、人员专业化、流程一站式、急救一体化、抢救现场化，体现了现代急诊医疗便捷、高效、安全的特点，实现了以病人为中心的现代急救理念。这种管理模式已取得初步成效，通过实践使上海新华医院的急危重症患者的急救水平达到了国内领先水平。
目前上海新华医院急救医学中心已发展成为一个集医疗、教学、科研为一体的综合性部门，实现了集院前急救-急诊抢救室-急诊手术室-急诊病房(含创伤病房)和急诊重症监护室（emergency intensive care unit，E I CU）的一体化模式。坚持危重患者全程救治的连续性和规范性，有效减少中间环节。这种一体化的收治模式避免了因多科会诊延误急救时间，有效提高了抢救的时效性，提高了多发伤抢救的成功率。
上海新华医院急诊医学中心除临床医疗力量配备，还建立了保障医疗的技术平台急诊卫星实验室、急诊血液净化技术平台、气道管理技术平台、急诊床旁超声技术平台和急救模拟训练平台。各医疗辅助部门如药剂科、挂号收费处、检验科、影像科、入院办理处等部门也同时在急诊医学中心配备，确保急诊患者能够获得连贯、及时、有效地救治。缩短了急诊就医时间，改善了患者就医体验，提高了患者的满意度。
4.2 急诊信息化、智能化管理的发展趋势
急诊的发展和进步的重要标志是诊断和治疗的信息化、智能化管理。在未来急诊学科的发展中将借助于医院计算机信息网络化的建设，从而实现急诊医疗全程计算及电子网络运行和管理。当患者到达急诊时，医疗信息网络同步运行，急诊患者登记、急诊患者查询、工作量统计、医嘱处理都通过医疗信息网络实现。医生、护士及各辅助科室人员通过信息网络获得患者相关信息。急诊患者登记信息系统为急诊管理提供了重要的数据资料，有利于急诊工作管理及流行病学的调查分析。急诊医学信息知识库帮助医生查阅资料、加强急诊专业人才培养，远程医疗信息网络的建立可以实现急诊病例远程会诊、病例讨论、经验交流。网上平台的建立使更多的医务人员了解急诊医学的发展，使医院各个部门能够了解急诊工作，相互支持与协作。
参考文献
[1] 张良,栾瑞,张红利,等.人性化视角下医院急诊科一站式服务的实施与优化[J].中国医院管理,2015,35(7): 66-67.
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[4] 徐思远,胡祖鹏.分层就诊对缓解三级医院非必须急诊就诊现象的探讨[J].中国医院管理,2012,32(9):48-49.
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