2018膝关节置换术，让行走不再困难

565319

老王患膝关节骨性关节炎多年，膝关节经常肿胀疼痛，特别是晨起、上下褛和负重的时候。在尝试了药物、关节镜等治疗后，疼痛仍然无法忍受，行走困难，日常生活受到严重影响。最后，在医生的建议下，他选择做了膝关节置换手术。
膝关节是人体最大、解剖最复杂、对运动功能要求很高的关节。，我国及发达国家正面临老龄化，而且肥胖人群比例大增，结果导致膝关节骨性关节炎发病率增加。膝关节骨性关节炎终末期目前最好的治疗手段是行膝关节置换术。
全膝关节置换术是在全髋关节置换术的基础上逐渐发展起来的，根据对欧美17个国家的统计，每年约有1 10万人行膝关节置换术，并且人数以每年11010的速度递增。
膝关节置换的最佳年龄
膝关节表面有一层软骨，就是人们常说的脆骨，它是没有神经的。由于各种原因，如膝关节骨性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、关节损伤等，导致关节软骨发生磨损，进而露出软骨下面的骨头。与软骨不同，骨头里面是有神经的，当骨头出现磨损时，患者就会感到疼痛，这种疼痛会对生活造成影响。
通常在早期，患者可能只是运动量比较大时才会感到疼痛，对于50～60岁的患者而言，就会犹豫不决是否要手术。等到疾病发展到晚期时，患者在静止状态下也会感到疼痛，严重影响生活质量。此时患者可能已经70岁了，如果仍然不进行关节置换，关节磨损会越来越严重，最后出现变形、僵硬，只能坐轮椅。而且，开始可能只是一侧关节需要置换，等到晚期，两侧关节磨损都会比较严重，都需要治疗。
根据国际和我国骨科学界的共识，60～75岁是接受膝关节置换的最好时机。在这个年龄阶段接受此项手术，可以获得更好的手术效果和生活质量的改善。
因为60岁以上人群正是骨关节炎的高发人群，其发病率可达20010以上，而且这时患者的身体素质也较好，对手术具有一定的耐受力，也能够较好地完成术后的功能锻炼，从而更好地享受到术后日常生活质量的改善。
假体生存率不断提高
其实，关节置换并不是将整个关节换掉，而是表面置换，相当于换掉关节的零部件。因为膝关节表面的软骨磨损了，关节置换只是换掉这层软骨，也就是表面很薄的一层，然后套上金属关节，类似于在坏了的牙齿上套个牙套。最后，在两个金属关节之间再加一个塑料垫高密度聚乙烯的关节面，用来减震。这样患者就能恢复正常的关节功能，减少疼痛了。
膝关节置换术通常分为全髁关节置换术和单髁关节置换术两大类。单髁关节置换术适用于包括年轻以及活动量大在内的膝关节内侧髁病变者。已有报道表明，单髁关节置换术假体10年生存率在94%～97%。单髁关节置换术适用于年龄小于65岁的膝关节炎内侧髁或外侧髁病变者，但不适用于以下膝关节炎患者：髌股关节病变，交叉韧带或者侧副韧带不稳定，肥胖超重，关节活动度受限（如屈曲900，伸展100，内外翻畸形100等）；曾接受过胫骨高位截骨术的膝关节炎者。近年来，先进的假体设计、微创技术等因素明显提高了单髁关节置换术的成功率。
全髁关节置换术是治疗包括膝关节炎在内的膝关节终末期疾病的最佳手段。随着手术技术的日臻成熟和膝关节假体设计材料和相关器械的不断完善、改进，临床效果也不断提高。目前，全髁关节置换术后10～15年假体生存率在95%以上，平均生存期在20年左右。
现在公认的全髁关节置换术的手术适应证为：老年全膝骨关节炎患者，疼痛严重经正规保守治疗无效，且功能明显受限时可考虑全髁关节置换术。
术后要防感染
感染是关节置换术一种非常严重的并发症。首次关节置换术后感染的发生率一般为1%左右。
目前已经被证实的危险因素包括：翻修手术、手术耗时较长，同时患有类风湿关节炎、肥胖、糖尿病、营养不良、使用免疫抑制剂、有牙龈炎、甲沟炎、皮肤溃疡等疾病，以及患肢存在开放性皮肤损伤，既往有骨髓炎或感染性关节病病史、长期静脉吸毒及艾滋病病毒感染等。
感染分为急性和慢性。急性假体感染通常由污染的血液或表浅的创口感染扩散至深部，术后即可表现为持续的关节疼痛。患者可出现局部皮温增高、肿胀和创口反复排出脓性液体，也可伴有全身性感染症状，包括发热、寒战和出汗。慢性感染主要表现为逐渐严重的功能障碍和术后持续性疼痛，通常在术后几个月或几年出现。对于术后出现不明原因的患肢持续性疼痛，甚至休息时关节功能良好时也发生疼痛，应高度怀疑发生感染的可能。
对于早期确诊的感染患者应给与有效的抗生素治疗，并全程指导患者进行康复功能锻炼，可减少患者发生清创翻修的概率。对于已经很明确的感染，主张做一期彻底清创更换假体。对于感染后期，症状很严重的患者，可根据具体情况行清创、一期或者二期翻修术，争取恢复患者关节的功能。
术后并发症还有静脉血栓，周围的神经、血管损伤，以及疼痛的发生。经过时间的推移和积极的治疗，这些并发症大多可以有效得到缓解。
坚持康复训练同样重要
全膝关节置换术手术成功很重要，但术后的康复训练同样重要。持之以恒的功能锻炼可以最大程度的提升关节功能，减少并发症。
事实上，术后如果患者能够遵循医嘱，坚持进行有效的康复训练，如伸直练习、股四头肌练习等，一般都能恢复到一个不错的状态。只是由于涉及到肌肉力量的锻炼，不同的患者恢复的时间不同，有的甚至需要6个月才能恢复。患者恢复后，基本能像正常人一样行走、蹲起，甚至如果不告诉别人自己做过膝关节置换，其他人从外观、步态上根本就看不出来。
康复训练有两个重要原则。一是时间越早越好，手术当天就可适当训练。二是训练科目应当动作到位、循序渐进，以不引起患膝不适为宜。一些患者可能会出现膝关节的酸痛，尤其是在白天较大的活动量后，这是康复中的正常反应，疼痛程度与术前膝关节的功能状态有关。可以口服或外用一点抗炎镇痛药物，抑制软组织水肿和疼痛，同时适当调整活动量。
需要提醒患者的是，康复训练不是简单的抬抬腿，走走路，而是应该在医生指导下制定一个严谨的科学的训练计划，持之以恒的锻炼，方能最大提升人工膝关节的功能。
尽量恢复关节的基本功能
很多患者反映，术后关节使用起来还是不尽如人意，好多动作做不起来。确实是这样，人工膝关节置换术虽然解决了患侧腿的种种问题，如疼痛、膝关节的活动度得到了很大的改善，但并非所有动作都能实现。毕竟换上去的是机械的人造关节，这种关节也是有寿命的。现在新的人工膝关节用钴铬钼合金作为金属材料，中间的摩擦垫用的是聚乙烯垫儿（经过特殊处理，非常耐磨），理论上可以使用30年。
另外，人工关节和正常的关节是不一样的，根据假体类型的不同，它的活动角度和正常关节有很大的区别，需要注意关节磨损的情况。
很多患者术前腿能够弯曲的角度已经很小，而经过医生评估后，已经无法恢复到很大度数的弯曲。这样的患者即使做了人工膝关节置换手术，术后也进行了康复训练，但最终的效果往往不尽如人意。
总而言之，人工膝关节置换术后，患者基本能恢复正常的步态和行走功能，和正常人无异，但终究不能恢复如初。