2018意大利区域医疗绩效评价经验对我国县级医院绩效评价工作的启示

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【摘要】区域医疗绩效评价对于优化区域医疗资源配置，提高医疗服务的质量、成本、效率、满意度和公平性，具有重要的推动作用。意大利这方面的经验比较典型，文章选取意大利区域医疗绩效评价最有代表性的托斯卡纳大区为研究对象，在介绍其医疗系统的基础上，对其区域医疗绩效评价经验进行了详细剖析，并通过对比讨论，为我国开展基于县医院绩效标杆和跨县学习的第三方医疗绩效评价提供了政策建议。
【关键词】区域医疗；绩效评价系统；多维报告；绩效标杆；县医院；意大利
Regional Healthcare Performance Evaluation in Italian and Its Implications to County Hospitals in China/LI Hao,LUO Bin,DONG Siping.//Chinese Health Quality Management，2017,24(1):101-105
AbstractRegional healthcare performance evaluation can play a significant pushing role in optimizing regional healthcare resources allocation and improving the quality, cost effectiveness, efficiency, satisfaction and equity of healthcare services provided. As the Italian experience is leading in this aspect and the Tuscan experience is most typical in Italy, in this paper, the regional healthcare performance evaluation experience in Tuscany is analyzed in detail based on its healthcare system. Through comparative discussion, policy recommendations are made to serve as Chinas references to implement its own third party regional healthcare performance evaluation among counties based on performance benchmarking and inter-organizational learning.
Key words Regional Healthcare; Performance Evaluation System; Multi-Dimensional Report; Performance Benchmarking; County Hospital; Italy
First?authoracute;s addressSchool of Health / Global Health Institute, Wuhan University, Wuhan, Hubei,430071, China
我国医疗系统长期以来存在城乡差异大、资源配置不均衡、新农合基金利用不足、县级医院管理水平不高等突出问题。新一轮医改中，政府对县级医院加大了投入并开始对县级公立医院开展绩效评价，进而决定政府的补贴力度［1］。政府也正大力推行医院信息化，努力打造区域信息平台［2］，并对农村区域协同医疗信息平台提升农村医疗服务水平进行了探讨［3］。所有这些探索为开展县级医院区域医疗绩效评价、优化医疗资源配置、提升医疗系统的绩效创造了条件。但是，我国在这些方面的研究和实践还存在许多不足，需要学习国际理论与实践经验。意大利医疗系统的运行绩效一直处于世界前列，托斯卡纳大区的医疗系统是意大利21个大区（自治省）中绩效最好的系统之一，其医疗服务的提供不存在城乡差异，其医疗系统内的医疗机构合作大于竞争，基于这样顶层设计的区域绩效评价经验值得我们借鉴。但是，研究意大利医疗卫生领域对中国的借鉴，大都局限于医疗体制、医疗保险、医疗事故处理等方面的探讨［4-7］。医疗绩效评价方面，除了笔者借鉴意大利的经验从绩效评价机制、绩效评价机构和绩效评价法律规章三个方面研究中国如何开展城市区域绩效评价外［8］，尚无文献深入探讨。因此，本研究通过剖析托斯卡纳大区的区域医疗绩效评价，并结合我国国情，为我国开展区域县级医疗绩效评价系统提供政策建议。
1托斯卡纳大区医疗系统介绍
意大利的卫生行政机构按行政区划主要划分为三个层次：国家卫生部、大区卫生局、地方卫生局。其中，卫生部主要负责制定全国范围内卫生工作的基本目标及其指导方针，规定药品目录和医疗设备购置规则，提出和实施全国卫生经费预算，确保人民获得基本的医疗卫生服务。大区卫生局主要负责卫生服务管理以及卫生筹资、立法等，并实施国家卫生经费预算。地方卫生局由以前的本地卫生单位改制而成，采取企业化运作，直接向人民提供预防服务、基本医疗服务及医院服务。托斯卡纳大区的行政区划相当于中国一个省，面积约2.3万平方公里，人口规模约370万(2009)，相当于中国的一个特大型城市。托斯卡纳大区由12个省组成，每个省设一个地方卫生局，其省行政区划相当于中国的一个市，人口规模相当于中国的一个县。除了12所地方卫生局外，托斯卡纳大区还有5所教学医院，分别位于锡耶纳（2所）、比萨（1所）、锡耶纳（1所）、维亚雷焦（1所），由大学与大区政府共同管理，为本地居民提供医院服务及疑难病症诊治服务。2009年托斯卡纳大区医疗支出63亿欧，其中5%用于预防，52%用于基本医疗，43%用于医院服务。托斯卡纳大区共有51 000名医务工作者、2 940名与意大利NHS签订合同的全科医生和14 000张公私立医院床位(3.8人/千人)。为了便于表述，下文把本地卫生局和教学医院统称为医疗机构。
托斯卡纳大区的医疗系统没有城乡差异，患者先与家庭医生预约看病，患者持医生开的处方到附近到药房购买药品（分为公费药和自费药），如果病情严重则转诊到教学医院。医疗服务提供机构之间资源和服务能力差异不大，而且服务于各自特定区域，虽然也会出现少量异地就医，但各医疗机构之间由于无创收压力，相互竞争少，大区政府鼓励医疗机构之间相互合作，共同改善大区居民的健康水平。从2001年开始，意大利卫生部大力鼓励各大区自行开发卫生信息系统，用来监管医疗机构提供服务的有效性和公平性［9］。托斯卡纳大区的信息系统，可以自动收集医疗机构上报的标准数据和信息。但是大部分这类数据和信息都未能得到充分利用，不足以支持决策过程，不利于医疗机构的管理。因此，大区政府决定设计和实施一种强调医疗机构产出结果的绩效评价系统。为了保证评价系统的可用性、准确性和透明性，2001年大区政府决定委托给具有多学科研究背景、专业的健康管理知识以及与医疗机构之间无业务关联的意大利圣安娜大学,并联合组建管理与健康系作为第三方专业医疗绩效评价机构，选取4家医疗机构进行绩效评价系统的设计与试点。由于试点效果良好，2006年绩效评价系统在大区各地方卫生局及教学医院得到全面运行。
2绩效评价指标体系与多维报告
托斯卡纳大区区域医疗绩效评价系统的评价维度及指标体系设计源于平衡计分卡法(BSC)，并在此基础上进行了创新，通过输出医疗机构的指标绩效值来进行标杆，形成基于多维结果的区域医疗绩效评价系统。托斯卡纳评价系统指标体系的选取基于国际、国家及地区标准。在缺少可参考的标准时以大区平均水平作为参照。试点初期，先由绩效评价机构、大区政府及医疗机构提出一系列指标建议，然后经过大区政府代表与医疗机构CEO、专家、病人代表反复讨论并达成一致，最后由大区政府批准。每年新加入的指标都要通过这样的程序来确定。系统从6个维度评价各医疗机构的绩效，6个维度分别强调医疗机构绩效的基本面，它们分别是：
（1）人口健康状况(A)。该维度选取婴儿死亡率、癌症死亡率、潜在寿命损失等指标来评价。
（2）大区政策目标(B)。该维度用来保证大区战略能及时地以所陈述的方式实现。
（3）临床服务质量(C)。该维度包括质量、效率、临床风险等。
（4）病人满意度(D)。该维度包括公众、服务接受者对医疗机构所提供的医疗服务进行的评价。
（5）员工评价(E)。该维度主要处理各类员工满意度，深化临床绩效并强调效率。
（6）效率与财务绩效(F)。该维度对每个医疗机构从事经济与财务活动的能力进行验证，对检验年度进行准确描绘和趋势评价。
6个维度又被进一步分解成50个主指标和130个分指标。为了恰当呈现医疗机构6个维度的指标结果，评价系统采用蛛网的形式，分五种不同颜色的评价带进行结果报告，如图1。评价带的划分参考国际标准与大区标准设定，由内到外分别为深绿、浅绿、黄、橙、红色。所有指标按各自不同算法从评价测定值转化为1～5的绩效标准值，集中体现在蛛网图中。深绿色带离网心最近，表示优秀绩效，得分介于4和5之间；浅绿色带表示良好绩效，得分介于3和4之间；黄色带表示一般绩效，得分介于2和3之间，尚有大量的改进空间；橙色带表示较差绩效，得分介于1和2之间，必须进行改进；红色带表示很差绩效，得分小于1，必须进行整改。医疗机构的指标绩效值离网心越近(深绿色带)，就表示绩效越高。大区层面上，管理与健康系负责把各医疗机构的指标数据汇总，并形成托斯卡纳大区区域医疗绩效蛛网图。对于未在医疗机构全部实施的指标，数据只体现在医疗机构蛛网图中。对于应用于所有医疗机构的指标，则进一步体现在大区医疗绩效蛛网图中。
3绩效标杆
绩效标杆在托斯卡纳大区医疗绩效评价系统中得到了广泛应用。评价系统统产生的指标绩效值不仅可供医疗机构就历年绩效数据进行自我参照对比，还可以在医疗机构之间进行有效和结构化的对比。
管理与健康系每季度对绩效指标进行跟踪并召开工作会。大区行政长官和所有医疗机构高管(CEO、健康主任、财务主任)都要出席例行的工作会。工作会上一系列绩效指标得到评论，重要改进得到关注。取得显著成绩的医疗机构CEO会被要求介绍具体经验。在图2中，U13的绩效值最低，属于很差绩效，必须根据分指标F10和F10.2的绩效影响因素进行改进，改进效果将直接体现在下期指标绩效中。这些医疗机构的CEO可以通过工作会向处于优秀绩效的U1以及处于良好绩效的U2、U3、U4的医疗机构CEO学习成功经验。图2是效率与财务绩效维度中的药品支出控制指标F10a，由地方人均药品支出和医院每住院天药品支出两个分指标组成。F10a指标的绩效值由这两个分指标绩效值加权汇总，分指标权重大小由大区政府、管理与健康系专家委员会、本地卫生局等利益相关者共同讨论确定。
4对我国县级医院开展区域绩效评价的启示
托斯卡纳大区由于是政府办医疗机构，大区政府每年根据医疗机构预算进行拨款，政府对医疗机构的行为影响很大。由于医疗机构无创收压力，医疗机构相互之间竞争小，但由于面临成本约束压力，使得医疗机构之间愿意共享信息和知识，开展绩效标杆和跨组织学习，共同提高医疗系统的绩效。我国县级医院主要目标为服务本县域居民，县级医院之间虽存在一定竞争，但传统模式下县医院面临以药养医引发的高昂医疗费用、资源浪费、管理水平不高、医疗事故频发、医患关系紧张等突出问题。在适当机制设计下，通过借鉴意大利的区域绩效评价经验，政府可以通过开展试点，在县医院之间开展区域医疗绩效评价及绩效标杆，激励县医院提高管理水平，注重成本、效率、质量、满意度和公平性等维度，全方位改善县医院的绩效。意大利的经验具体可从以下几方面给予我们启示：
4.1顶层设计
新医改以来，我国尝试在县级医院取消以药养医，县级医院大部分收入来自政府拨款及医保结算款，小部分来自居民个人自付。虽然政府给县医院的拨款逐步提高，有的县甚至由政府提供全额财政拨款，新农合的补偿力度也在稳步提高，但是由于人民群众医疗保健需求放大，医保与县级医院信息不对称，医院管理水平亟待提高等多种因素的存在，致使县级医院缺乏有效监管，医保费用支出不合理增长过快，有的县新农合基金穿底。在这种情况下，监管乏力的医保机构可以把对县级医院的监管委托给专业的绩效评价机构，根据其提供的专业评价结果，与县级医院就购买服务进行谈判，提高医保基金的使用效率。另外，医保机构侧重费用控制，卫生行政部门则更关注医疗机构的运行效率、医疗质量与安全、患者满意度等维度指标，医保部门和卫生行政部门可以联合起来把对县医院的绩效评价委托给同一个第三方绩效评价机构。这样既可以监管医保基金的使用，也可以监管县级医院提供服务的效率、质量和满意度，有利于大幅提高县级医院的整体运行绩效。
托斯卡纳大区政府根据绩效评价结果考核各医疗机构负责人，考核收入占其年收入的20%。借鉴其经验，我国卫生行政部门可以根据绩效评价机构提供的县级医院绩效评价结果，决定县级医院院长的考核收入和对县级医院的财政补贴力度，以规范县级医院的行为。医保基金可以根据绩效评价中的控费和服务质量等维度的指标结果，决定与县级医院要签订报销合同。托斯卡纳大区先在4家医疗机构进行试点，次年推广至所有公立医疗机构，并逐渐实现了大区与大区之间的标杆。借鉴其经验，我国可以先以城市为单位，先在试点城市选取几个试点县的综合医院开展区域绩效评价，再向全市或全省所有县医院扩展。我国很多试点城市已经开始打造区域信息平台，政府可以通过立法将医疗机构的医疗信息系统与区域数据平台连通，然后委托第三方机构，以项目的形式先对某个城市选取的县级综合医院进行绩效评价试点，对各医疗机构就效率、成本、质量、公平性、满意度等方面开展综合绩效评价，由政府财政承担相关评价及培训等业务费用，切断评价机构与县级医院存在的潜在利益链，以保证评价的公正性。试点以后，再向全市扩展，并逐步扩大省内加入县级医院绩效评价的城市。
4.2绩效评价机构
根据托斯卡纳大区的经验，第三方专业评价机构应具有多学科与可持续发展前景，具有开展科研、设计实施及维护医疗绩效评价系统与开展管理专业知识培训的能力。托斯卡纳大区绩效评价机构是从大区卫生信息系统提取数据，系统开发形成了利益相关者多方参与的机制，指标在获得一致通过后开始实施，大大减少了绩效数据收集的阻力。借鉴其经验，我国卫生行政部门可以与有条件的大学共建绩效评价机构，并与专业的医疗软件公司合作开发区域绩效评价系统，并形成利益相关者多方参与的治理结构，绩效评价机构可以通过区域信息平台提取各医院的指标数据。绩效评价机构在设计绩效评价框架及评价指标时需与利益相关者共同进行且发挥主导作用，政府、医院、医保、学者、患者、公众代表都应参与评价指标的确定。对于不能通过系统快速收集的指标数据，绩效评价机构可以通过访谈、调查表等方法定期收集。
县级医院绩效标杆和绩效持续改进，可借鉴托斯卡纳大区的经验，绩效评价机构可以定期召开县级医院院长工作会，对期间内的绩效评价结果进行总结，要求绩效好的县级医院在会上介绍最佳实务经验，绩效不好的县级医院解释绩效不好的原因，在与其他与会者的讨论和分析中找出存在的关键问题和薄弱环节，一起探讨相应的解决对策，从而达到县级医院之间互相学习最佳实务经验的效果。托斯卡纳的经验还表明，由于医疗机构负责人的趋利性，绩效评价的应用往往会导致绩效投机现象的产生，重考核指标而轻考察指标，忽略没有提到的方面，甚至数据做假等。借鉴其经验，在县级医院工作会上，可以采用适当的惩罚措施和发挥声誉机制的调节作用，减少这类投机行为的产生。
借鉴托斯卡纳大区的经验，绩效评价机构还要负责对县医院提供绩效管理培训，主要有两种形式，一种是定期举办培训班，由医院中高层管人员参加学习，内容以绩效评价为主线，涉及到医院管理的各个方面；一种是不定期召开国际国内研讨会，促进绩效评价系统的传播和发展。研讨会的内容灵活多样，既可以是探讨公立医院的绩效评价经验，也可以是对最新绩效评价或医院管理最新研究成果及政策的探讨。主讲人既可以是来自行业协会的研究人员，也可是受邀的国内外专家学者。参会者以论坛的形式向主讲人学习，并把县医院遇到的相关实际问题向主讲人提问，共同探讨可能的解决办法。
4.3县级医院
基于绩效标杆的区域医疗绩效评价对县级医院既是挑战，又是机遇。挑战方面，由于目前大部分县级医院仍面临创收压力，存在开大处方、反复检查等诱导需求的行为。大量非正常行医的存在，使得医院不愿意让运营的数据透明化，构成绩效评价的阻力。这需要对公立医院的补偿机制、运行机制等诸多方面进行改革。如果政府能够消除以药养医，医务人员的收入基于精心设计的绩效指标且能在现有基础上得到提高，那么医院行为将得到规范和改善，医务人员的积极性将得到激发。我国县级医院管理水平不高，医疗事故频发，医患关系紧张，医院具有很强的内在动力提高医院的管理水平，改善医疗服务提供的质量。标杆管理是托斯卡纳大区持续改善医疗机构绩效的利器，克服单纯自我参照对比的缺陷，加强了医疗机构之间相互学习经验。借鉴其经验，我国县级医院的自我标杆虽然有助于找出自身存在的一些问题，但是视野范围小，不容易找到最佳实践，也很难实现创新性的突破。县级医院之间标准化绩效标杆将有助于克服这些缺陷，既有助于最佳实践经验的共享，还有助于找出医院普遍存在或单个医院可能存在的问题，从而提高管理水平。在发现问题以后，医院内部可以进行一系列针对质量指标发现的问题开展PDCA循环、品管圈等活动来得到改善。标杆还有利于县级医院发现一些自身无法解决的问题，如政府相关资金没有到位、医保非正当理由拒付等，在县与县之间标杆的情况下，这些问题更容易引起各方广泛关注，从而有利于问题的解决。
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