2018试论新型全科医生的激励机制

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【摘要】有效的激励机制是建立和完善全科医生制度的根本保证。面对医学发展变革形势和医疗改革的深入推进，具备整合医学素养的新型全科医生将在医疗卫生服务体系中发挥更重要的职能。文章通过分析和借鉴英国全科医生制度的发展经验，探讨我国全科医生转型发展过程中激励机制的构建，提出按人头预付制、间接定价机制和重复博弈机制的组合设计。
【关键词】全科医生；整合医学；激励机制；国民健康服务体系
On the Incentive Mechanism of New General Practitioners/YANG Zhiping,LIU Yunfang,FAN Daiming.//Chinese Health Quality Management，2017,24(1):98-100，105
AbstractAn effective incentive mechanism is fundamental for the establishment and improvement of general practitioner (GP) system. With the rapid development of medicine itself and healthcare reform, the new type of GP grasping the knowledge and skills of holistic integrative medicine will play a critical role in the healthcare delivery system. In this article, we reviewed and learned from the successful experiences in United Kingdom, and discussed the construction of incentive mechanism for the new GP system. We proposed a combination of the prepaying system per capitation, the indirect pricing model, and the reputation model.
Key wordsGeneral Practitioner; Holistic Integrative Medicine; Incentive Mechanism; National Health System
First?authoracute;s addressXijing Digestive Disease Hospital, Fourth Military Medical University, Xiacute;an,Shaanxi,710032, China
2016年，国务院办公厅发布了《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》，加快推进分级诊疗制度建设再次成为医改的关键环节［1］。在我国现行的卫生服务体系中，分级诊疗的核心在于提升基层服务能力，根本在于建立和完善全科医生制度，关键在于增强全科医生岗位的吸引力。如何既能调动全科医生的积极性，又能防止逐利行为产生的道德风险，建立一套有效的激励约束机制是保证。目前，我国全科医生队伍的数量严重不足，质量整体不高，培养体系不全，难以承担起人民群众健康守门人的角色。建机制是医改过程中的重要课题，要让守护基层的全科医生具有努力改善服务和提高水平的内在动力，只有通过健全、合理、有效的激励机制才能盘活存量资源，促进增量资源。本研究通过分析和借鉴英国全科医生制度的发展经验，探讨我国全科医生转型发展过程中激励机制的构建。
1全科医生的意义和作用
对普通老百姓而言，医疗服务体系是一个大迷宫。不幸走进这个迷宫的人要想在其中不迷路，就必须在迷宫的门口遇到合适的守门人来指点迷津。在国际上，全科医生被公认为这类理想的守门人，而这套由全科医生提供首诊和转诊服务的制度被称作守门人制度［2］。特别是在分科越来越细的今天，患者直面专科的信息搜寻成本和试错成本越来越高，整个医疗服务系统又无法承担让每一名患者都享受到优质的会诊服务。于是，医疗费用不断攀升，特别是非必需的医疗支出显著增加，而维持这个系统正常运转的费用亦居高不下。世界卫生组织曾断言：任何国家的医疗卫生系统若不是以接受过良好训练的全科医生为基础，注定要付出高昂的代价。［3］
在我国，看病难实际是去大医院找大专家难，三级诊疗体系基本形同虚设，城市大型综合性医院门庭若市，而基层医疗机构和小医院门可罗雀。看病贵实际是看对病需要花费的成本过高，现在不仅是病人到医院找不到合适的医生，连医生自己生病了都不一定找得准。这一方面是由于医学专业细化造成的影响，另一方面在于我国的全科医生没有真正发挥作用。全科医生应该处于医学专业分工体系中更为重要的位置，全科医生与专科医生可以在诊断和治疗，或在健康决策和技术实施上进行分工合作，从而将全科医生的工作内化到医疗服务分工体系中，引导患者合理有序就医，提高医疗资源的利用效率。
2新型全科医生的职能定位
在英国，全科医生和专科医生只是分工不同，前者拥有大量的病人资源，而后者掌握着高精尖的操作技术。两者在收入上差距不大，全科医生的收入甚至会高于某些专科医生［4］。而我国的情况完全不同，全科医生通常被认为是水平不高的低级医生，俗称万金油，在收入和地位上远不及专科医生。在老百姓过度迷信专家的情况下，全科医生作为什么都会一点，但什么都不很会的初级保健提供者，显然无法满足人民群众日益增长的健康服务需求，更不能适应医学发展的变革需要。因此，全科医生亟需实现转型发展，其职能必须进行重新定位。
整合医学（Holistic Integrative Medicine）是近年来我国学者率先在国际上提出的一种全新认识论和方法观。它是从人体整体出发，将医学各领域先进的理论知识和临床各专科有效的实践经验进行有机整合，并根据社会、环境、心理的现实进行修正、调整，使之形成更加符合人体健康，更加适合疾病诊治的新的医学体系［5-6］。它与全科医学有着本质的区别，全科医学是通识教育下的求和模式，而整合医学是网络效应下的求积模式［7-8］。然而，整合医学正好为全科医生的转型发展指明了方向，提供了机遇。具备整体观念和整合素质的新型全科医生将不再是低级医生，更不是万能医生，而是对所辖社区服务人群的健康状况最为了解的专家，是帮助患者组织各种医疗生产要素，帮助患者整合各种医疗卫生资源的健康管理者和代理人。新型全科医生的工作应该采用生物学、心理学、社会学、环境学、人文学等整合后的理论和观点，向个人、家庭和社区提供基本、方便、经济有效且连续的综合性卫生保健服务，应该通过他们出色的临床能力、组织能力、沟通能力和管理能力进行生命、健康和疾病的全方位责任式管理。新型全科医生将为整个医疗服务系统节省交易成本，促进资源优化配置。
3英国全科医生制度发展经验
英国是全世界公认的全科医生制度最为成熟的国家。全科医生提供从摇篮到坟墓的全程纵向医疗保健服务，用不到8%的医疗经费满足了国民近九成的就医需求，使得英国国民健康服务体系（National Health System，NHS）成为世界上最具成本效益的体系之一［9］。当然，我国不可能照搬英国的全科医生制度，毕竟两国的国情有所差异。但是，重温英国全科医生制度的形成和发展过程，许多巧妙的制度设计却值得学习和借鉴。
19世纪末，随着第二次工业革命的发展，医学专业化的进程加速，各种新兴的专科医生如雨后春笋般涌现，开始和全科医生争抢病人［10］。在20世纪前10年，医疗行业全科与专科的争端达到了极点。1911年，英国首相劳合乔治颁布了《保险法案》，从而保证了全科医生能从国家得到最基本的收入，使他们的权益合法化。全科医生向当地登记注册的工人们提供基本医疗服务，加上赚到的私人诊疗费用，全科医生的收入足够让他们过上传统中产阶级的生活，而不需要尽力模仿专科医生。全科医生和专科医生逐步地达成职业共识，由竞争走向合作。全科医生不再试图治疗他们能力范围以外的疾病，而是将这类疾病转给在医院任职的专科医生，同时给病人提供转诊信作为他们进医院的凭证。而专科医生只接受全科医生转过来的病人，当专科医生处理完病情后，他们会把病人转回给全科医生，同时附信说明后续照料的注意事项。专科医生只对病情的某阶段负有责任，除此之外，只是一个顾问角色。全科医生拥有病人，他们的病人累计起来就形成了他们行医的声誉和主要资本［10］。进入20世纪80年代，以撒切尔夫人为代表的历届英国政府通过内部市场制的改革转变政府职能，促进生产要素的自由流动。全科医生不再是受雇于NHS的单位人，而成为自由执业者，政府作为服务购买者通过市场竞争来促进全科医生改善服务质量，提高服务效率［2,9］。按人头付费、质量与结果框架（Quality and Outcomes Framework）的绩效考核、居民用脚投票等一系列激励约束机制保证了英国全科医生制度的高效运转和不断完善［11］。
4新型全科医生的激励机制
推动全科医生转型的关键在于激励机制的重塑，其核心是如何为全科医生的工作定价。定价不合理，要么导致医生努力程度不足，又称隐形定价扭曲；要么导致诱导需求产生过度医疗，又称显性定价扭曲［12］。新型全科医生的工作不再是简单的初级医疗保健服务，而是对辖区居民健康的综合管理，是知识、技术、信息等各种医疗保健生产要素的整合，直接决定着医疗卫生资源的分配。如果沿用常规的按服务项目收费，一方面全科医生肯定会热衷于完成对自身利润最大化的项目，如开药、检查等，而忽视一些效益很低的项目，如预防、康复、健康教育等；另一方面，新型全科医生作为健康管理者，其工作内容和质量并不能简单地用每一个项目准确反映出来，这样做反而会增加定价成本。因此，打包定价是构建新型全科医生激励机制的必要方式，并在此基础上赋予事前和事后的参与约束条件［12］。如果采用现行收支两条线下的工资制，全科医生的积极性发挥不出来，必然回到大锅饭的状态。根据委托代理理论，新型全科医生作为健康代理人，风险溢价是保证委托人（社区居民）和代理人（全科医生）激励相容的必要途径［13］。如下，我们将结合英国全科医生制度的成功经验，探讨我国新型全科医生激励机制的设计。
4.1按人头预付制
按人头预付制有两点好处，一是避免了繁琐高昂的定价成本，二是有效控制了医疗支出的无限制增长。全科医生要想获得更高的收入，只有通过提高自身水平和改进服务质量来吸引更多的居民签约，而不是花心思琢磨哪些服务项目赚钱。在英国，所有常住人口都必须到当地社区医疗机构登记备案并选择签约一位全科医生。NHS根据每一位全科医生签约的人头数向其定期支付一笔费用，让其照顾这些签约者的健康。人头费的设定，主要依据社区居民的发病率、常见病种、平均费用以及注册者的年龄、慢性病患病情况等等。这笔不菲的人头费是英国全科医生收入的主要组成部分，一般占其收入总额的60%左右［2,9］。按人头预付的实质就是将全科医生在健康维护和疾病诊疗过程中的各种投入要素事前打包在一起定价。我国近年来在部分城市试点全科医生签约服务包，但效果并不十分明显，主要是服务包针对的内容有限且实惠不多［14］。
4.2间接定价机制
间接定价机制来源于以交易成本学说为核心的企业理论［15］。由于管理知识的数量和质量不可衡量，或衡量的代价太高，而且用来生产管理知识的劳动的数量和质量也极难衡量，企业家采用剩余索取权的方式对其管理知识进行间接定价，从而节省了高昂的交易成本，促进了管理知识生产的专业化，将管理有效地内化到分工中，促进经济增长。新型全科医生的角色相当于社区居民的健康管理者，他们运用整合医学的思维和经验进行全过程、全方位、全要素的健康管理，同样可以借鉴企业间接定价机制来实现对其的激励。在英国，全科医生从NHS获得的人头费用于社区居民的健康管理。全科医生并不热衷于看病治病，因为病患越多，他们的收入反而越低。在这样的规则下，全科医生一定是竭尽全力地开展预防保健和公共卫生服务，想尽办法维持居民的健康，减少病患，从而获得更高的收入，真正实现了预防前移的目标［2,9］。换句话说，英国全科医生作为资金持有者被赋予剩余索取权，以此将控制费用的风险转嫁给全科医生，他们不仅没有金钱的刺激提供过度医疗，反而有节约的激励［16］。另外，人头费中包含转诊费，全科医生每进行一次转诊，必须向接受转诊的医生或医疗机构支付一笔定额的转诊费，这使得全科医生有积极性把患者留在诊所。当然，如果全科医生为了控制费用出现该转不转的现象，那么民众完全可以在下一个合同期选择其他全科医生［9］。
4.3重复博弈机制
在医患双方委托代理关系下，医生由于拥有信息优势容易发生道德风险现象，即代理人为了追求自身利益最大化而损害委托人的利益［13］。这种道德风险在一次性的委托代理关系中更为普遍，而委托人和代理人之间的重复交易可以促成更有效的契约，即博弈论中的声誉模型。全科医生代理的一个显著特征就是，医患关系通常是长期的并且可重复交易。对于全科医生来说，可信的惩罚就是居民的选择权和退出权。由于社区居民之间也是一个长期稳定的关系，他们之间可以相互传递和交流信息，影响彼此的签约抉择，从而形成全科医生在一定范围内的声誉基础［16］。英国政府为了促进全科医生或社区医疗机构的竞争，允许民众在一定时期内（通常一年）更换自己注册的全科医生。如果全科医生没有民众注册或流失注册，那么他获得的人头费自然减少。在居民有权自由选择签约医生的情况下，这种用脚投票钱跟人走的机制使得全科医生必须努力提高竞争力，签约更多的注册民众，同时尽量避免他们患病［2,9］。另外，长期的博弈关系也使得全科医生对所管辖社区居民的既往病史、社会背景、生活习惯和价值偏好等有更全面的了解，不断增加的交易次数可以降低信息不对称的程度，从而减少交易成本和监督成本，促成医生自律［16］。重复博弈机制之所以在我国作用不明显，根本原因之一在于全科医生或社区卫生服务机构之间缺乏竞争。我国的全科医生大多不是自由执业者，而属于单位人，他们所在的社区卫生服务机构在当地片区又多具有垄断性。老百姓很难自由行使选择权和退出权对其工作进行可信惩罚，最终只能是地涌进大医院门诊。因此，促进全科医生的自由流动，建立自由执业、能进能出、优胜劣汰的竞争局面，才能让我国全科医生在博弈中真正赢得信誉。
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