2018卫生系统视角下慢性病治理现状及优化策略

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【摘要】慢性病已成为我国居民健康的首要负担和威胁，且发病呈快速上升趋势，尚未得到有效遏制。基于卫生系统视角，从卫生筹资、领导治理、卫生人力及技术、信息化及医疗服务提供等角度深入分析慢性病防治现状及存在问题，梳理国际慢性病防治经验，提出我国慢性病防治优化模式及建议，为我国推进慢性病防控提供依据。
【关键词】慢性病；现状；卫生系统；防治模式
Current Situation and Optimization Strategy of Chronic Diseases Control and Prevention Based on the Perspective of Health System/LIU Hui,ZHU Tao,WANG Haiyin.//Chinese Health Quality Management，2017,24(1):93-97
AbstractChronic diseases have become the primary burden which threaten the health of residents in China with incidence increasing rapidly, but it has not been effectively curbed. Based on the perspective of health system, the paper analyzed the current situation and problems of chronic diseases control and prevention from multiple dimensions, including health financing, management, health manpower and technology, informatization and medical service supply. The international chronic diseases prevention model and experience were discussed, the optimal model of chronic diseases control and prevention in China was proposed, which provided the basis for China to promote prevention and control of chronic diseases.
Key wordsChronic Diseases；Current Situation；Health System；Control and Prevention Mode
First?authoracute;s addressCentral Hospital of Songjiang District, Shanghai, 201699, China
随着我国人口老龄化、城镇化快速推进，以及人们行为生活方式的转变，慢性病已成为我国居民健康的首要威胁，能否有效控制慢性病已经成为制约健康中国及实现全民卫生服务覆盖的关键因素。上世纪90年代以来，我国政府不断加强慢性病防控力度，在政策制定、组织治理、机构设置、试点项目、信息化建设等方面逐步取得进展。在我国，逐步完善慢性病防治体系，形成多部门参与的防治网络；建立慢性病与营养监测网络，形成慢性病、肿瘤、营养及死因等监测系统［1］。2009年中共中央 国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《十二五期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》将重点慢性病管理纳入国家基本公共卫生服务项目，多部门出台《中国慢性病防治工作规划》(20122015年)《全民健身计划(20112015)》《公共场所控制吸烟条例》等。开展慢性病综合防控示范区建设，截至2014年，已在30个省市建成265个国家级示范区，542个省级示范区。但是，慢性病发病仍呈快速上升趋势，总体防控形势严峻。心脑血管病、癌症、糖尿病、慢性呼吸系统疾病四类慢性病导致的死亡占我国居民总死亡的85％，疾病总负担的70％［2］。世界银行预测未来20年内，40岁以上的人群慢病患者人数将增长2～3倍。四种影响健康主要因素（心梗、中风、糖尿病和慢阻肺 ）的负担预计将增长近50%［3］。
国内多项研究从不同角度对我国慢性病治理模式存在问题进行了分析。如综合性医院没有发挥技术优势，在推动慢性病防治管理工作中发挥的作用有限［4］。医防整合不够，缺少一个负责综合协调的慢性病防治中心［5］。各级疾病预防控制中心慢性病防治队伍数量和质量有待改进等。但总体来看，系统性研究较少，缺乏从筹资、资源、服务提供等多角度分析，很难从宏观把握和提出慢性病治理的优化模式。近年来，卫生系统内对慢性病治理研究逐步增加，更关注系统内部各部分之间的关系及交互作用，从领导治理、卫生筹资、卫生人力、医疗技术、卫生信息及服务提供6个维度进行分析［6］。本研究探索采用卫生系统研究视角，深入分析当前慢性病管理存在的问题，并梳理国际慢性病管理经验，归纳提出我国慢性病治理优化策略，为我国慢性病防控提供数据支撑。
1我国慢性病治理问题分析
1.1防治分离的慢性病治理模式阻碍慢了性病治理合理有序的发展
我国公共卫生和医疗服务是相对独立的两套治理模式，表现在以下几个方面：（1）初级医疗保健薄弱，无序就医问题突出。《社区卫生服务体系建设重点联系城市基线调查报告》调查显示，我国28个社区卫生服务体系建设重点联系城市中，只有36%的辖区实施了双向转诊制度，且主要是单向转诊，各地对于公立医院与基层医疗机构之间的分工协作实践情况不容乐观［7-8］。（2）卫生筹资结构不合理。尽管我国财政补助经费逐年增加，如中央补助经费就由2005年的500万增加到2012年的3个多亿，但仍远不能满足防治需求［9］。从筹资结构来看，2010年慢性病筹资约为1.29万亿，占卫生总费用的70%。各级医院约占68%，基层卫生机构为13%，零售药店约为12%，公共卫生机构为0.55%。但患者疾病负担并没有明显减轻。我国慢性病防治筹资仍以个人筹资为主，2010年居民慢性病个人卫生支出达47.92%。其中，门诊为51%，住院为41.87%。药品和其它医疗服务约72%［10］。（3）慢性病防治人才缺乏，基层防治技术不能满足需求。从人力投入来看，一是在慢性病防治体系中，疾病预防中心和基层医疗卫生机构人才缺乏。数量上不能满足慢性病防治需求［11］，且疾病预防控制中心缺乏临床和公共卫生多学科的复合人才，开展慢性病防治基础薄弱。另外，全国31个慢性病社区综合防治示范点每万人医护人员不超过两人［12］，社区卫生服务机构和乡镇卫生院人员主要为中专及以下人员,特别是农村地区；职称以初级及以下为主；全科医师占执业医师总数的比例仅为3.5%，远低于国际30%水平［13-15］。
1.2不合理的激励制度影响了慢性病治理资源的有效使用
1.2.1 慢性病管理缺乏有效激励 我国当前仍主要采用按项目付费为主的支付方式，这使得各级公立医疗机构主要通过服务量而不是质量获取补偿和激励。现行医疗服务价格目录中慢性病管理项目少，慢性病防治和社区卫生服务的大多数项目尚未列入医疗保险报销范围。各类医保政策主要针对大病和住院，缺乏门诊补偿设计和慢性病补偿制度方案，没有体现慢性病时间长、频繁就医的特点。医保没有额外提供慢性病及健康行为的经费支撑［16］，社区按人头付费、住院按病种付费仍没能取得实质应用和发展，医务人员控费缺乏动力；以及社区收支两条线下医务人员积极性不高等综合因素，使得当前慢性病管理缺乏有效激励，防治分离未能得到有效改善。
1.2.2 社区防治技术有待提升 二、三级公立医院同基层医疗机构在药品、医疗服务方面存在明显差异。基层医疗机构仅可使用基本药物，导致部分慢性病患者无法在基层医疗机构配得所需药品。另一方面，基层卫生技术应用不规范，适宜技术开展有待加强。国内一项研究显示，基层卫生技术同临床指南有较大差异，且约60％的医疗技术是基本需要的，使用中存在应淘汰技术［17］。
1.2.3 信息化建设滞后 从信息化建设来看，各医疗机构间医疗平台不一致，医疗机构信息化系统标准不统一，基层医疗机构信息化水平偏弱，不能与之有效对接，且存在指标内涵及采集不规范等问题。慢性病患者在各机构就诊时信息尚无法实现共享，尚不能实现慢性病全程管理；各机构资源整合难度大，医保、社区健康信息、电子健康档案、双向转诊、各级医疗机构、疾病预防控制中心信息系统难以整合互通为跨部门的医疗卫生信息网络［18］。这与当前改革背景下，各级公立医院为松散个体,尚未形成利益共同体，各医院主要承担医院运营和支出有关。
1.2.4 医疗服务提供不合理医疗技术现象普遍存在 从医疗服务提供的角度来看，（1）医疗服务提供模式仍无明显改善。2008年-2012年服务提供模式基本没有改变，一级医院服务量占比较低，服务仍呈倒金字塔。服务无序化问题仍然突出（图1）。如一级医院门诊服务约占总服务量的7%，住院约占5%。（2）医疗服务不合理现象普遍存在。国家食品药品监督管理局药品评价中心一项全国性抽样调查发现，儿童腹泻合理用药率为5.4％，急性呼吸道感染药物治疗合理用药率仅为16.5％，用药品种最多、最不合理的主要为抗菌药物［19］。不合理用药表现为药物选用不当，重复用药，过度使用注射剂，中药滥用等。
1.3系统整合性医疗制度缺失制约慢性病防治发展
1.3.1 6个卫生系统核心要素相互关联，共同发挥作用 我国公立医院运行激励模式没有改变，如现行以药补医以耗材补医等及公立医院补偿机制没有得到根本改革，公立医院趋利机制和扩张趋势仍将持续存在一段时间；公立医院与社区利益共同体的格局很难形成，这使得公立医院的人才、信息及技术向社区基层的流动和共享受到阻碍。卫生服务提供的格局得不到改变，慢性病一体化管理将很难实现。
1.3.2 单一要素改革很难产生效果 如我国多地设计医保支付杠杆和价格杠杆机制，引导分级诊疗。在当前基层医疗机构人才、技术及信息化转诊平台未有效发展的前提下，支付杠杆和价格杠杆的作用有限。其次，政府推行多点执业和鼓励社会办医，但在当前公立医院资源垄断，公立医院同基层医疗机构利益分配机制未有效建立的前提下，其将很难有效改变卫生服务提供的现状。再次，建立整合信息平台，在各医院资源分散配置下，影像和检验等数据共享仍较难突破，信息碎片化现象仍然将存在。
2国内外慢性病治理模型及经验
当前，国际上慢性病治理应用较广泛的理论模型包括 慢性病管理金字塔及慢病管理模型。其中，慢病管理金字塔基于疾病严重程度及所需服务复杂程度对患者进行分类［20］。主要分为三级，第一级是需自我管理的低风险患者，初级医疗保健机构给予支持，约占65%80%；第二级是纳入管理的高风险患者，需专业人员规范管理，约占15%；第三级是需纳入管理的复杂难治患者，需专业医护人员提供服务，约占5%。慢病管理模式整合了卫生服务体系和社区资源，包括信息系统、慢病服务团队、技术服务支持、患者参与及政策支持等要素，核心是服务提供者与慢性病患者之间有效互动［21］。
世界卫生组织提出慢性病治理策略，主要包括控制慢性病危险因素，涵盖基于人群的4项优先干预措施（控烟、减盐、改善膳食和增加体力活动）；整合一、二、三级预防策略，开展健康促进及多部门间协作［22］。另外，国际应对慢病政策策略包括：一是将健康融入所有政策，通过非卫生系统机构制定政策，改善居民健康。二是运用经济和管理策略，包括价格、税收政策、法规制定等。三是加强卫生系统建设，改进初级卫生保健系统，加强筹资，开展健康促进活动。四是开展社区行动，通过社区活动，创造健康生活、工作环境。
国际不同卫生系统架构下，慢性病治理呈现出共同的趋势特征。从卫生系统的六个要素看，以家庭医生为主体，以初级卫生保健网络和守门人制度为核心的领导治理模式，通过多途径卫生筹资和混合支付方式，以及同质化人才和技术培养，形成了连续一体化的慢性病治理发展模式。以下简要介绍各维度进展和经验。
在领导治理方面，基层慢病防治是当前的主流模式，欧洲各国、加拿大、美国等世界多地建立了初级卫生保健网络和守门人制度，为慢病高风险人群和慢病患者提供预防和治疗服务。经济合作发展组织成员国逐渐加强初级卫生保健服务，门诊服务费用平均约占31%，住院服务低于40%。以英国为例，政府为居民购买初级保健服务，通过协议对全科医生的服务进行管理。患者通过签约诊所接受医疗服务，经全科医生转诊接受专科服务。政府对诊所提供的服务进行定期考核评估，对不合格的诊所进行停办、兼并或者整改。2004年引入按质量服务付费，按照质量和结果框架（Quality and Outcomes Framework，QOF）进行评估和奖励优质服务，约占支付总额的30%。实践证明，家庭医生实现了慢性病防治结合，绝大部分慢性病患者在初级保健中接受服务，消耗了仅约30%英国全民健康保健预算。
在筹资及医保支付方面，国际上部分国家通过对烟、酒以及含糖的软饮料征收健康损害税扩大慢病防控筹资,如澳大利亚、印度、日本、韩国等建立香烟特种税，抑制香烟消费。另一方面，通过政府投入，促进慢性病管理。如美国明尼苏达州2008年探索家庭健康保健管理模式（Health care homes ,HCH）,美国Medicare和Medicaid通过为初级保健提供额外的慢性病管理经费，使得家庭医生承担相应责任。研究显示，HCH模式在5年内为明尼苏达州节省了10亿美元医疗开支，每年平均医疗费用比传统服务模式降低9%，且在住院率、住院时长、手术率方面都有下降［23］。澳大利亚和法国等筛选影响健康最主要的慢性疾病进行全额支付保障。新加坡单独列出高费用的慢性病进行保障。再次，实行社区慢性病预防保健和家庭医生制度的国家多采用按人头付费，如荷兰、德国等国，以调动家庭医生积极开展预防和慢性病管理，以控制医疗费用增长。
在人才和技术方面，国际全科医生培养有单独教育体系，培养周期较长，技术同质性较高。如英国的全科医师教育需要13年左右，包括5年医学院教育、2年临床实习和3年全科规范化培训。美国约11年，包括4年大学教育、4年本科医学教育和3年家庭医学住院医生培训。加拿大约9年左右，包括4年大学教育、4年临床医学、专业培训和实习教育等。各国家庭医生执业后定期接受国家统一培训和考核，以保证执业资格和质量［24］。
信息化建设方面，通过建立全程居民健康档案和不同医疗机构间的信息共享平台，保证了居民病史完整性和可持续性。如我国台湾地区为节省医疗资源，社区不配置大型检查设备，统一在医疗机构进行检查，检查结果可以通过信息平台共享，避免重复检查。
医疗服务提供方面，欧洲、美国等世界多个国家采用卫生技术评估模式，将安全、有效、经济等卫生技术纳入医保支付目录，并通过制定临床指南、确保医疗服务技术的合理利用。如英国临床卓越研究所（NICE）制定英国医疗服务指南，通过卫生技术评估构建立淘汰技术数据库，英国国家医疗服务体系（NHS）立法保障临床指南的应用，采用监管、绩效考核和支付等综合手段，保障医疗技术的合理使用［25］。
3慢性病治理优化模型及政策建议
当前，慢性病防治分离和无序化管理是制约慢性病管理的核心问题。基于疾病预防控制中心主导的防治策略收效甚微。优化慢性病治理模式，需要基于卫生系统视角，从关键影响因素入手进行综合改革。具体优化模式及政策建议如下：
3.1建立整合型的防治结合管理模式
整合型模式以社区卫生服务中心和区域中心医院为核心，家庭医生为主体，疾控中心、专病防治中心、三级医院联动合作。其中，社区卫生服务中心和二级医院是慢性病治理的核心力量，承担防治双重任务，是建立利益共同体的关键点。家庭医生是整合预防、治疗和康复的关键，是医保资金拨付的重要对象。其它外部支撑机构，如疾控中心主要开展相关政策研究，协助制订并实施慢性病防控规划，开展以人群为基础的健康教育和健康促进，建立监测信息系统，及时掌握慢性病及危险因素流行水平。专病防治中心主要负责防治技术研究，制定技术规范、指南和标准，推广适宜技术。三级医院承担疑难慢性病的诊治工作和负责慢性病管理的技术指导（图2）。
3.2进行整体制度设计
3.2.1推进家庭医生制度建设 政府应加大家庭医生培养和基层技术能力建设力度。完善全科医学教育体系建设，优化5+3 和3+2两种模式的培养和管理标准，建立统一标准的全科医生培养基地，形成技术能力培养和学位学历培养有效衔接的全科医师培养制度，形成城镇社区和农村基层全科人才规范化培养新机制，逐步提高全科医生的技术能力，提升服务质量。
3.2.2 完善慢性病投入激励约束机制 推行医保支付方式和价格改革，探索形成以人头付费的支付模式和价格梯度杠杆，发挥家庭医生的主动性和约束机制。同时，借鉴国际筹资保障机制经验，加大慢性病投入效率。基于慢性病卫生服务利用的特点，探索门诊统筹和慢病保障专项投入，激励社区积极开展慢性病防治工作。增加政府卫生投入和统筹，提高慢性病基本医疗保险筹资标准和补偿比例，将个人现金卫生支出降低30%以内。逐步建立基于社区卫生服务中心工作量、工作质量的科学财政拨付机制，保障家庭医生合理薪酬。另外，降低大型公立医院普通门诊比例，建立与各级医疗机构定位相适应的公立医院投入拨付、考核约束激励机制，从制度上限制大型公立医院不合理的资源配置。
3.2.3 规范家庭医生服务内容 提供主动、连续、综合的健康管理服务，包括健康评估、管理和慢性病诊疗服务。内容涵盖建立居民健康档案和定期健康状况评估；开展健康管理服务，如定期提供有针对性的健教资料和健康咨询，对空巢、行动不便并有需求的老年人提供居家服务；开展常见慢性病的诊疗和康复，建立预约优先就诊与转诊、慢性病长处方、延续上级医院用药医嘱等制度。重点开展四种主要慢病（心血管疾病、糖尿病、慢阻肺以及肺癌）以及饮酒相关伤害的预防和干预。
3.2.4 加强卫生适宜技术应用，合理提供医疗服务 继续加强基层医疗机构适宜技术研究和指南制定，推广应用安全、有效、易操作、具有成本效益的卫生适宜技术。其次，逐步引入和建立卫生技术评估机制，在医疗服务价格目录纳入、医疗服务项目定价、医保支付等环节发挥卫生技术评估作用，引导基层医疗机构采用适宜技术进行慢性病防治，避免技术不合理使用。
3.2.5 推进相关配套制度和机制建设 推进人事薪酬制度改革，破除影响基层人才稳定及发展的瓶颈因素（如薪酬、职称），促进社区家庭医生流入和稳定发展。加强分级诊疗制度建设，逐步建立家庭医生守门人制度，建立可操作的标准和规范，发挥基层医疗机构慢性病管理主体地位。巩固和完善基本药物制度，促进各级医院用药目录统一，保障基本药物供应和可及性。
3.2.6逐步建立协同信息化平台，实现慢性病管理信息共享 通过医联体、1+1+1共同体等途径，建立区域医疗信息共享平台，整合社区、医院、疾控及医保数据平台，协同管理慢性病患者诊疗信息。实现居民健康档案、电子病历和公共卫生信息共享和动态更新，为实现双向转诊、上下联动、急慢分治、防治结合提供支撑。
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