2018关于建立区域协同医疗网络服务体系的构想

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【摘要】从区域协同医疗网络服务体系的概念、内涵以及功能出发，提出了构建区域协同医疗网络服务一体化医疗资源共享模式，以分级诊疗和检查互认为动力，合理利用居民健康大数据，整合基层医疗卫生资源，改变医疗资源分布不合理现状，构建区域协同医疗、合作共享、互惠互利的医疗服务体系。
【关键词】区域；协同；医疗；网络；服务；体系
A Conception of Establishing Regional Cooperative Medical Network Service System/XU Kai,MA Chaoqun,LI Xinyu.//Chinese Health Quality Management，2017,24(1):75-77
AbstractBased on the concept, connotation and function of the collaborative medical network service system in the region, this paper proposed the establishment of an regional integrated medical resource sharing model for collaborative medical network service. Taking the hierarchy diagnosis and treatment as the motive force, rationally utilizing the residentsacute; health big data, integration of primary health care resources, improving the irrational state of medical resources distribution, the regional collaborative medical services, cooperation and shared services, and mutually beneficial medical service system can be established.
Key wordsRegion; Collaboration; Medical Treatment; Network;Service;System
First?authoracute;s addressJiangsu Province Hospital of Traditional Chinese Medicine / Affiliated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine, Nanjing, Jiangsu,210029, China
1研究背景
区域协同医疗网络服务体系是以医疗信息以及健康数据为中心，以区域内各级医疗服务机构、医疗服务保障机构、医疗服务监管机构为基础，突破人力、物力、财力以及网络信息壁垒，最终实现信息与资源共享。医疗信息以及健康数据主要包括电子病历、医学影像资料、图文视频资料等。区域内各级医疗服务机构主要涉及各级医院、社区卫生服务机构、妇幼保健院以及疾病预防控制中心等，医疗服务保障机构主要涉及医保机构和健康信息管理服务机构等，医疗服务监管机构主要包括卫生行政主管部门和相关政府部门等。通过政策导向以及行政干预，协调医疗服务机构与医疗服务保障机构关系，消除信息封闭与资源限定壁垒。
区域协同医疗网络服务体系是为区域内医疗服务的协作提供信息的平台，区域协同医疗信息系统是适应医疗卫生事业需求的产物，其内涵和功能决定了该系统必须是一个大规模的计算机网络，是多个子网络系统互联的集成式系统。区域协同医疗信息系统的核心技术就是信息集成［1］。区域协同医疗服务的内容主要包括：（1）医疗服务协同是有效提供医疗服务的关键，包括人力、物力等资源的共享,农村与城市之间、社区与医院之间的双向转诊,远程医疗的普及等;（2）医疗保障服务的提供，包括健康信息采集，个人健康档案管理，网络预约挂号等；（3）协同医疗网络服务体系的监督，主要包括信息安全，医疗网络体系完善，医疗服务质量考核与反馈等。
区域内协同医疗网络服务体系的功能如图1所示。
2区域协同医疗网络服务体系结构
2.1医院集团化
医院集团化经营即各级医疗机构扬长避短，通过松散协作、连锁经营和资产重组等方式进行集团化管理，产生更为广泛的社会效益和经济效益。尤其在物资方面，集团化经营更有力地加强了医疗设备的共用和药品的联合供应，以此降低医疗成本。
集团化主要经过3个阶段，分别是中心依赖模式、松散协作模式以及兼并与加盟模式。中心依赖模式的关键在于核心医院辐射与规范化标准的建立。松散协作模式则通过集团化各方相互协调，提高医疗资源利用效率，使各方边际效益达到最大化。由于产权问题阻碍着集团化的深度发展，故医疗服务机构可以采取所有权与经营权适度分离协调的原则，通过共享医疗资源设备，加快医务人员流动，适当引入社会资本等协调分配医疗资源，利用规模效应提升区域内医疗资源的相互吸收与利用效率。
2.2科室一体化
各医院采取的医生进修模式一般是在上级医生指导下，完成查房、病历书写、手术、规范操作以及对病人的照护等。基层医生规范化培养的落实，需要医疗服务机构之间建立纽带。目前，远程会诊等的出现，虽然建立了松散的师徒关系，但由于缺乏一种采取共同模式解决同一疾病的合作意愿以及管理模式的模糊化，一种基于信息系统和医疗资源共享的合作模式应运而生：在拥有共同的信息平台的基础上，各级医疗机构科室间展开科研、人才培养，实现单病种管理，多角度、宽领域渗透，形成以信息为载体的医师合作模式。
2.3检查规范化
医院之间实施检查结果互认，不仅能够减少重复检查，避免医疗资源浪费，而且减轻了患者医疗费用的压力。《医学实验室质量和能力的专用要求》的出台，跨出了我国临床检验学科标准化的第一步。各级医疗机构进行检查结果互认，要基于实验室和检验报告规范化，要积极控制检测间的系统误差，利用多学科交叉合作与讨论，限定可以互认的检查项目。但检查互认带来的医疗安全问题，也给检查互认的形成带来了挑战。
2.4治疗标准化
广义的标准化的临床路径是指，跨地区跨医疗机构的所有参与治疗的医护人员共同执行的规范的医疗护理计划。当患者进行转诊时，为了保证医疗服务质量，需要一个统一的规范的治疗标准和护理方案，以最大化地实现地域间的医疗信息协同服务。除了临床路径标准化，对于区域内医疗服务标准中涉及的信息表达、交换以及医疗资源共享的标准也应进行补充限定。目前，国内临床路径多由个别医院独立开发，开发成本较高，医院将其成果视为技术保密，限制了临床路径开发水平的提高。政府卫生主管部门应支持和肯定临床路径的开发，奖励各医院的创新项目，组织各医院共享与交流，共同参与制定、完善常见病种的临床路径［2］。
2.5转诊便民化
分级诊疗与双向诊疗模式是指综合性医院与社区卫生服务中心之间按照疾病的轻重缓急对病人进行转诊。大型医院主要承担疑难杂症、危重病的诊疗和科研工作，社区医院则负担基层医疗应有的预防、保健功能以及对常见病的治疗。在进行转诊时，上级医院的医师应及时对病人医嘱进行调整，并对承担转院治疗的社区医生进行指导，提高社区医生的诊疗水平。除实施分级诊疗外，针对住院医师的规培制度也应进一步深化。作为我国全科医生实践的重要场所，基层医疗卫生机构的发展建设还需回归到社区全科医生核心功能的应有之义，即:赋予社区全科医生第一线医疗服务功能，重视和强化基层医疗机构在地理上、时间上和空间上的可及性服务，在垂直整合与横向整合中的协调性服务，在医生与患者之间人际关系上的连续性服务，融医疗、照护和预防保健服务为一体的综合性服务。通过全科医生向病人提供功能服务，促进基层医疗卫生服务体系全面转型升级［3］。
3建立区域协同医疗网络服务体系优势
3.1合理分流患者，调整就医秩序
通过医疗资源的重新分配，自上而下地调整诊疗级别，加上配套的保障政策的弹性调整，进一步提高基层医疗服务水平，双向引导患者就医，在一定程度上缓解看病难、看病贵问题。
3.2减少重复检查，降低就医成本
患者承担的医药费用包括医生的技术劳务费用、药品费用以及检查服务费用等。通过一定项目的检查互认，能够简化就医环节，降低患者就诊费用，是以病人为中心的一种体现。设立独立的检测中心，一定程度上可减少大医院对先进医疗设备的诱导需求，不失为一种推动检查互认的好做法。业内专家认为，在我国已经开始实行的医院间互认检查制，可视为成立医疗检查中心的过渡形式［4］。
3.3优化医疗资源，提高就诊水平
区域内大型医院不仅技术资源、专家资源相对集中，而且拥有较好的品牌优势。各级医院之间的合作，能够促进基层医院技术和人才水平的提高，更好地规范就医流程。让医生自由执业，也是让单位医疗资源解放的有效手段。医联体理论上可以推动高质量医生在医联体内流动，一定程度上提高资源利用效率。然而，目前不同级别的医疗单位隶属于不同的管理部门，即使在医联体内部，医生的自由流动也会面临许多现实的困难［5］。如何有效的从政策面放权，从绩效面激励，是促使医疗资源主动流动的关键。
3.4加强健康管理，促进良性循环
健康管理即对个人或群体的健康进行全面检测、分析、评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。我国健康管理起步较晚，且民众有较高需求，但服务供给单一落后。健康管理分为4步:信息搜集，健康体检，健康风险评估，健康干预［6］。目前的医疗体系是针对个体的疾病进行诊治以及传染病的防治和知识普及，通过恢复公立医院公益性和分级诊疗、医药分离等手段，提高医疗服务的近便性、可负担性。由于医疗服务的特殊性，具有专业知识的医生仍掌握主导权。因此，如何将健康管理理念在区域内普及，由居民参与管理自己的健康状况并逐步主导，由此缓解供不应求的医疗服务状态，达到良性循环，是医疗卫生行业和健康产业的最终目的。
4小结
综上，区域内协同医疗网络服务体系的建立，能够在有效减少患者寻诊行为的同时，实现医疗服务的连续性，提高预防保健意识。目前，这种区域性协同体系，已经在个别省市得到试点推行。将地域间特殊的地理信息、人口信息与此结合，形成从预防到治疗分工明确的体系，才是对医疗资源最有效的分配。
参考文献
［1］杨宏桥，吴飞，甘仞初.构建区域协同医疗信息系统的设计方案研究［J］.医疗卫生装备，2008,29(5):50-52.
［2］孙川，石志成,王立，等.临床路径在医疗改革新形势下的应用研究［J］.当代医学，2009，15(1):1-3.
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［4］代瑾.互认检查配套制度更重要［J］.中国医院院长，2006(7):17.
［5］王兴琳，蔡华,严卓然，等.医联体医疗资源整合下的区域组织实践［J］.现代医院管理，2013，11(4):8-10.
［6］卜保鹏，黎采青,顾庆焕，等.社区健康管理的模式探索［J］.健康管理，2011，14(7A):2192-2194.
《提高运行病历网上质控问题修改合格率》的专家点评
总体评价：该课题是现场型课题，圈员针对运行病历网上质控问题修改合格率低的问题，积极运用PDCA的质量改进方法开展活动，找出问题的症结，确定了活动目标值，针对要因制定了对策措施，并逐条加以实施。通过品质圈活动提高了运行病历网上质控问题修改合格率。课题通过网络软件的开发，实现了病历的动态管理，变事后检查为过程控制，是质控的创新形式。从成果内容来看，活动过程符合品质圈的基本活动要求，活动过程逻辑关系比较明确，思路比较清晰。
不足之处：（1）目标值设定尽量取整数，要留有余地。如计算出的值为63.06%，目标值可以为62%或63%，不要用表示。（2）现状调查既然已经找到了问题的两个症结，那么进行原因分析时应当就入院记录修改不合格及首次病程记录修改不合格分别作因果图或采用关联图进行分析，而不是返回原点仍然去查找运行病历网上质控问题修改合格率低的原因。所画的因果图中，部分末端因素没有分析到能够直接采取对策为止。如：病历书写规范不熟悉的原因应当是科室培训不足，质控信息提示不明显的原因实为缺乏质控信息软件。（3）要因确认中的确认依据能量化的尽量用数字说话，如：科室培训不足的问题，要显示培训的时间、次数、参加人数等统计结果说明培训达标；在确认知晓率95%时，应说明知晓率的判断标准、考核多少人、得分。尤其作为要因的项目，尽量用数字说明。（4）对策实施中的措施及巩固措施应与对策表中的措施保持一致，说明对策的有效性。如果课题的时间允许，应当反映出巩固期的修改合格率。