2018顾维超从大气下陷论治慢性病验案拾萃

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　顾维超主任中医师为江苏省首批名中医、第五批全国老中医药专家学术经验继承指导老师、南京中医　　药大学博士生导师、江苏省名老中医药专家传承工作室指导老师，业医50余载，学验俱丰，对张锡纯学术经验积有心得，著有《医学衷中参西录研究》[1]，尤其对张氏大气学说有所发挥，对大气下陷证的诊治有独到见解，并在张氏升陷汤基础上创制出验方加味升陷饮（黄芪、知母、升麻、柴胡、桔梗、红景天、仙鹤草、桑寄生、山萸肉、甘松、炙甘草）。笔者有幸跟师学习，获益良多，现结合案例将顾师从大气下陷病机论治慢性病经验介绍如下。　　1 不明原因消渴案　　患者，女，42岁，农民，2014年1月21日初诊。患者近10年来体弱多病，平素极易疲倦，不耐劳作，并反复发作口腔溃疡，尤觉口干作渴，时欲饮水自救，曾经中西医诊治，被诊为干燥综合征白塞病等，用胸腺五肽及对症治疗，并服中药数百剂（大多用滋阴、清胃、泻火等法，先后用过知柏地黄汤、甘草泻心汤、栀子豉汤、清胃散、玉女煎等方加减治之），疗效欠佳。近年仍以口干渴饮为著，终日口不离杯，然尿量并未明显增多。近期多次行血糖、糖化血红蛋白、尿糖、甲状腺功能、免疫学指标、脑垂体CT、神经系统功能检查等，未发现异常。刻诊：形体消瘦，面色萎黄，肌肤干燥，下肢肌肤甲错，每日饮水约2000 mL，仍口干渴难忍。平素易感冒，神疲易倦，肢软无力，胸闷、心慌、气短，少气不足以息，不耐劳作，动则作喘而汗出，纳谷、二便尚可，舌质黯红，苔薄白，脉沉细涩。血压100/70 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。辨证：大气下陷伴阴虚血瘀。治以益气升陷、滋阴增液、活血化瘀法。用加味升陷饮合增液汤加减：黄芪40 g，西洋参10 g，知母15 g，柴胡8 g，升麻6 g，桔梗6 g，天花粉15 g，生地黄15 g，玄参12 g，麦冬12 g，丹参20 g，桃仁15 g，葛根20 g，山萸肉15 g，红景天20 g，五味子10 g，甘草10 g。20剂，每日1剂，水煎服，每日3次，每次服250 mL。嘱忌食辛辣香燥。　　2014年2月12日二诊：疲乏无力减轻，精神得振。近期每日饮水已不足500 mL，但心胸、后背有灼热感。舌质黯红，苔薄白，脉细小弦。血压110/76 mm Hg。守方加栀子8 g、竹叶10 g。继服30剂。　　2014年3月15日三诊：近日基本不作口渴，心胸、后背灼热感消失，精神佳，无胸闷、气短。观其面色红润，下肢肌肤甲错基本消退。舌边尖红，苔薄白，脉细小弦。以首诊方加灯芯草10 g清心泻火。继服30剂善后。　　按：口渴，指患者自觉口中干渴，时欲饮水自救，是一种症状。若以病证论，可归属于中医学消渴范畴。现代医学的糖尿病、尿崩症、甲状腺机能亢进症、干燥综合征、神经精神性多饮多尿等会出现口渴。本案患者曾经多项检查而排除相关诊断，而中医则以消渴论治。《医学衷中参西录》谓消渴一证，皆起于中焦而极于上下，明确指出因中焦膵病，而累及于脾也致脾气不能散精达肺，则津液少是以渴而多饮，认为消渴之证多由元气不升所致。　　本案患者因久病及肾，使元气衰微，致大气虚陷，清阳不升，津液不能随大气上潮，故咽干、口渴、多饮；津气亏虚失布，肌肤血瘀，则形瘦、肌肤甲错；又久病必瘀，古有所谓血渴，瘀阻脉道，津氣难以布达，亦可致口渴、多饮、舌黯红、脉沉细涩；乏力易倦、胸闷气短、时善太息、稍劳则汗出、气喘，乃气虚下陷之证。故治以益气升陷、滋阴增液、活血化瘀通络之品，先后用张氏升陷汤益气升陷；西洋参、红景天配增液汤益气健脾、养阴增液；并加葛根、天花粉升津止渴；山萸肉、五味子、甘草酸甘化阴，且敛气阴以止汗；用大剂量丹参、桃仁活血化瘀通络。在二、三诊时又加用竹叶、栀子、灯芯草清肺、心、胃热。本方总体针对三焦积热，气化失司而耗伤气阴，再致胸中大气虚陷，且久病夹瘀者。　　本案为疑难重症，且病程较久，病机复杂，但顾师针对患者干渴多饮这一主症，始终以益气升陷、增液清热、活血化瘀为法选方用药，终获显效，可为临证治疗消渴提供新的思路。　　2 重症肌无力案　　患者，男，26岁，农民，2015年1月13日初诊。患者于2004年春因感冒伴腹泻10余日后，渐现周身疲乏无力，两上眼睑下垂，遮目而不能读书、写字，平日进食吞咽觉困难，言语声低气怯，吐词不清，不耐劳作，自觉极易疲倦而休学治病。曾在南京、上海等地医院神经科诊断为重症肌无力，经口服溴化新斯的明、强的松，并注射加兰他敏治疗月余，病症有加重之势。其后经人介绍前来投治中医，顾师用补中益气汤加减治疗3个多月，病症渐失，遂复学至高中毕业在家务农。近半年来，又现周身乏力，上肢无力抬举、握物，步履艰难，每次只能挪步3～5 m，即觉很累。近日又增咀嚼、吞咽困难，饮水作呛。刻诊：表情淡漠，两眼上睑下塌，语音低微，吐词不清，胸闷，呼吸气短，心慌心悸，动则喘而汗出，且极易疲倦，日常生活也难自理，舌质淡，苔薄白，脉沉迟寸弱。血压100/70 mm Hg。综观病史及现症，乃旧恙复发。因于脾气虚弱，肺气不足，精、气、血不足以坚筋壮骨，病久则大气下陷，治当益气升陷，佐以强筋壮骨。用加味升陷饮合虎潜丸加减。处方：黄芪40 g，知母12 g，柴胡8 g，升麻8 g，桔梗10 g，白参10 g，白术30 g，刺五加30 g，葛根30 g，甘松10 g，锁阳15 g，当归12 g，红景天30 g，乌药15 g，仙鹤草30 g，十大功劳叶30 g，陈皮10 g，炙甘草10 g。10剂，每日1剂。另嘱用牛脊骨250 g，加水熬汤250 mL，分3次入中药方中，再加水煎药。每日3次，每次250 mL。嘱此后每诊方中皆以牛脊骨汤为引。　2015年1月27日二诊：胸闷、呼吸气短好转，言语吐词稍清，精神得振，疲倦减轻，周身较前有力，已能跨步行走约50 m，仍口渴欲饮，动则汗出，舌质黯红，苔薄白，脉细弱。守方去陈皮，加石斛20 g。继服15剂。　　2015年2月10日三诊：诸症有改善，白天汗出少，但夜间身灼热、汗出量多且湿衣被。守方去葛根、锁阳，改石斛30 g，加鹿衔草30 g、酸枣仁15 g、山萸肉30 g、桑叶30 g。继服20剂。　　2015年3月3日四诊：胸闷、气短、心慌皆除，无汗出，每次步行500 m而不觉累，上肢抬举自如，且握物有力，吐词清晰、有力，吞咽无碍，亦不作呛，日常生活已能自理。舌质黯淡，苔薄白，脉细有力。守方继服15剂。　　2015年3月20日五诊：诸症已失，仅有一次步行至2000 m时稍觉腰膝酸沉，舌、脉如前。守方去酸枣仁、桑叶，加杜仲30 g、牛膝20 g、桑寄生30 g。继服20剂以巩固疗效。　　按：重症肌无力是一种因神经-肌肉接頭处神经递质传递功能障碍，造成肌肉无力的一种自身免疫性疾病。症见患者异常疲乏，受累的眼肌、咀嚼肌、咽喉肌、肋间肌、四肢肌等极易疲劳，出现眼睑下垂、复视、鼓腮无力、咀嚼和吞咽困难、呼吸气短、四肢无力等，是较为难治的神经科疾病。根据症状，可归属中医学痿证范畴，其病位在肌肉，发病主脏在脾，与肝、肾相关，多属虚证，少数为虚中夹实证，总以脾、肾虚损为重。本病初起多始于脾胃虚弱，日久可转为脾肾两亏，或伤阳而致脾肾阳虚。日久也可伤阴，致肝肾阴亏，内生虚热，灼耗阴精气血，不能润养肌肉、筋脉，亦可致肌肉无力而痿弱。　　本案为复发病症，其主要症状为胸闷气短，善太息，呼吸欠顺畅，动则作喘，并现肌痿无力、睑垂、四肢酸沉等。病由脾胃先伤，脾虚气弱，渐及大气虚陷，故治之重在升补胸中大气。方用加味升陷饮加白参、白术、当归、陈皮，与黄芪、炙甘草、柴胡、升麻相配亦含补中益气汤之意，益气补中健脾，使脾气旺而运精气，以充大气；桔梗亦能升阳举陷并保肺气；加葛根解肌，配甘松以振兴肌肉神经；配刺五加、红景天、仙鹤草、乌药能益气增力除疲。方中还取虎潜丸方意配入锁阳，并以鲜牛脊骨取代虎骨，煎液兑入方中，以增补肾强筋壮骨之力。二诊时去陈皮，加石斛配知母、十大功劳叶以滋阴益气，可治腰膝酸软、筋骨痿弱、腿足瘦削及握物、步履乏力等症。三诊时，因身灼热，夜间汗出较多，故方中去甘松、葛根、锁阳，以防药性偏热而助汗出，再加鹿衔草配白术、桑叶、酸枣仁、山萸肉补气强心、滋阴敛汗。五诊时已无汗出，故去酸枣仁、桑叶，因腰膝酸沉，故加杜仲、牛膝、桑寄生补益肝肾。总之，所用诸药共奏益气升陷、补中健脾、滋养肝肾、强筋壮骨之效，叠经80剂调治，终使诸症得以平息。　　3 结语　　以上案例均是慢性病反复发作，迁延不愈，致心肺功能受损，宗气虚衰，以致大气虚陷。对此，顾师皆基于张氏大气学说，从大气下陷病机论治，用自创加味升陷饮方化裁治疗获效。临床上，慢性病长期消耗，正气衰竭，以致大气不能内守而外散脱失，属大气下陷理论中的宗气下陷证和中气下陷证，治疗非单纯补气可奏效。加味升陷饮是在张锡纯升陷汤基础上加红景天、仙鹤草、桑寄生、甘松、山萸肉、炙甘草，以助升陷汤益气升陷、培元固肾、强心敛气、醒神除疲，有改善患者全身功能的疗效，临床辨证凡符合大气下陷者皆可用之。该方可为慢性病的治疗提供新的思路和有效方剂，也体现了中医异病同治的治疗理念，符合顾师一贯坚持辨病与辨证、扶补与祛邪相结合的辨治思路。　　参考文献：　　[1] 顾维超.《医学衷中参西录》研究[M].呼和浩特：远方出版社，1998.