2018不同剂量地佐辛对全麻甲状腺手术后患者苏醒期与术后早期镇痛效应

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　甲状腺手术切口邻近颈部气管，围术期易并发呼吸道梗阻或术后吞咽疼痛，且咳嗽会加剧疼痛，如不能采取有效预防措施和及时处理，机体会因应激反应而出现多种并发症，严重者甚至危及生命[1]。近年研究表明，甲状腺手术麻醉苏醒后60%以上的患者会出现术后咽喉疼痛不适[2]。若在麻醉期间未预防性使用止吐药的情况下，术后恶心、呕吐发生率高达64%～71%[3-4]，另术后恶心、呕吐和剧烈咳嗽本身也是术后甲状腺出血引起术后窒息的相关风险因素[5]。而良好的镇痛可有效抑制应激反应、保护机体免疫功能，对降低术后并发症的发生率，加快围术期机体的恢复有着重要意义。地佐辛作为一种新合成的阿片受体激动-拮抗药，可用于围术期镇痛，能有效的缓解创伤和术后疼痛[6-7]。郭智星等[8]研究将地佐辛应用于甲状腺癌患者术后镇痛，发现地佐辛的使用可以降低恶心、呕吐、嗜睡的发生率，对术后患者苏醒时间、呼吸抑制发生率并无影响。施忠华等[9]观察单次静脉注射地佐辛对甲状腺手术全身麻醉患者苏醒质量的影响，发现其方法能减少甲状腺手术患者麻醉苏醒期的躁动、环节术后早期疼痛，维持血流动力学稳定，更能降低不良反应。本研究旨在观察不同剂量地佐辛对气管插管全麻甲状腺手术患者苏醒期与术后早期镇静、镇痛效应的影响，进而探索地佐辛围手术期应用的最佳方案，现报道如下。　　1 资料与方法　　1.1 一般资料 此次研究获本院伦理委员会批准，所有患者及家属均签署知情同意书。选择拟择期静脉全麻下行甲状腺切除手术患者120例，根据地佐辛剂量不同随机分为四组。纳入标准：ASAⅠ～Ⅱ级，年龄20～59岁，BMI28 kg/m2，术前无咳嗽咳痰、心、肺、肝、肾功能无异常，无气管插管全麻禁忌证者。排除标准：术前合并严重高血压、甲状腺功能亢进、肺部及心脏疾病者、脑血管疾病患者、服用镇静药、抗抑郁药者。四组患者年龄、性别、身高、体重、Dex应用时间、手术时间及输液等组间比较，差异均无统计学意义（P0.05），具有可比性，见表1。　　1.2 麻醉方法 所有患者均无术前用药，入手术室后使用多功能监护仪（Angel-6000，深圳威浩康）持续监测患者心电图（ECG）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2）、呼末二氧化碳分压（PETCO2）。麻醉诱导：四组静脉泵注右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：15022732），负荷量1 g/kg，　　泵注时间15 min，随后静脉注射芬太尼（人福医药有限公司，批号：1131008）0.4 g/kg，丙泊酚（北京费森尤斯卡比医药有限公司，批号：16GL0252）　　2 mg/kg，顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：15020217）0.2 mg/kg，人工辅助通气5 min，可视喉镜下经口明视气管插管，确认气管导管位置正确，行机控呼吸，新鲜氧流量2.0 L/min。麻醉维持：四组均采用静脉持续泵注 Dex 0.5 g/（kgh），瑞芬太尼0.05～0.15 g/（kgmin），顺式阿曲库铵1～3 g/（kgmin），丙泊酚2～8 mg/（kgh），维持适宜麻醉深度（IOC：40～60）。術中给予羟乙基淀粉和乳酸钠林格氏液，晶胶液体比1∶1，维持术中患者MAP、HR波动在基础值的30%以内。手术缝合皮下时停止泵注Dex。麻醉期间患者潮气量6～8 mL/kg，氧吸入浓度100%，吸呼比为1∶2，PETCO2维持35～45 mm Hg。依据术毕前10 min予地佐辛剂量不同，随机分四组，D1组单次静脉地佐辛0.05 mg/kg、D2组地佐辛0.1 mg/kg、D3组地佐辛0.15 mg/kg、C组静脉给予等容积0.9%生理盐水。　　1.3 观察指标与评定标准 分别于麻醉前（T0）、术毕前10 min（T1）、予地佐辛后5 min（T2）、10 min（T3）、拔管前（T4）、拔管后5 min（T5）、10 min（T6）、20 min（T7）、送出PACU时（T8）等时间点，记录患者MAP、HR、RR、SpO2值；观察拔管过程中MAP、HR变化及不良反应，术后12 h内行疼痛视觉模糊评分（VAS）及Richer镇静-躁动评分（SAS）。VAS评分标准：0分为无痛；1～3分为轻微疼痛，能忍受；4～6分为患者疼痛影响睡眠，尚能忍受；7～10分为剧烈疼痛，患者无法忍受[10]。SAS评分标准：1分为不能唤醒；2分为非常镇静；3分为镇静；4分为安静合作；5分为躁动；6分为非常躁动；7分为危险躁动[11]。　　1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（xs）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。组内比较采用重复测量的方差分析。以P0.05为差异有统计学意义。　　2 结果　　2.1 围拨管期生命体征变化 四组患者术前（T0）、术中（T1～T4）生命体征组间比较差异均无统计学意义（P0.05）；D2、D3组患者T6～T8 时与C组比较，MAP、HR显著降低（P0.05）；各时间点SpO2、RR组间比较，差异均无统计学意义（P0.05）。见表2。　　2.2 拔管期不良反应 D1组出现呛咳3例（10%），D2组与D3组拨管时平稳，C组出现呛咳21例（70%），出现恶心呕吐6例（20%）；各组患者均无呼吸抑制、口腔黏膜损伤、出血、门齿脱落等情况。　　2.3 术后镇痛、镇静评估 各组患者与对照组比较，术后12 h内VAS评分均显著降低，SAS评分术后4 h内显著降低，差异均有统计学意义（P0.05），见表3、4。　　3 讨论　　甲状腺手术属于颈部手术，是外科手术常见病之一，术后疼痛一般在术后24～48 h，疼痛程度属中等[1]。如果不及早干预，疼痛会导致严重的应激反应，加剧组织分解代谢，影响伤口愈合。因此，术后早期镇痛，可以缓解应激反应，有利于术后手术切口愈合[6]。地佐辛注射液是一种强效人工合成阿片类镇痛药，可在15～30 min内迅速起效，有效缓解术后疼痛，作用持续时间长达6 h，其镇痛强度与吗啡相当，但与吗啡比较，具有低危害、低依赖的优势，对血压、心率几乎无影响[7，12-13]。其主要通过激动阿片受体产生镇痛作用，对阿片受体具有激动和拮抗双重作用，起部分阻断作用，不产生成瘾性，不会抑制呼吸系统，可使胃肠平滑肌松弛，减少恶心、呕吐等不良反应[14]。　　本研究观察术毕前10 min静注不同剂量地佐辛，对静脉全麻甲状腺手术后患者苏醒期与术后早期镇痛效应产生的影响，结果发现使用小剂量地佐辛（0.05 mg/kg）患者术后围拔管期呛咳发生率为10%，而使用中剂量地佐辛（0.1～0.15 mg/kg）时患者拨管未见不良反应发生，拔管后10 min患者RR、MAP、SpO2、HR均平稳，术后12 h内患者VAS评分显著降低，SAS评分术后4 h内显著降低；而对照组有70%患者出现呛咳，20%出现恶心呕吐，拨管期间MAP升高与HR增快更明显，提示静注地佐辛能提高患者苏醒期的气管拔管安全性，能有效缓解患者术后切口疼痛。研究表明当稳态血药浓度大于5～9 ng/mL时，产生缓解术后疼痛的作用；当平均峰浓度达到45 ng/mL时则出现不良反应[15]。静脉注射5 mg或10 mg剂量与血药浓度呈正比，但静脉注射20 mg后与5 mg或10 mg相比，药时曲线下面积（AUC）增大25%，全身清除率降低20%[16]。葛金香[17]也观察地佐辛用于超前镇痛的临床效果，也发现了同样的结论，地佐辛对术后镇痛能起到较理想的临床效果。杨方涛等[18]通过地佐辛用于甲状腺手，观察术后镇痛效果和安全性，发现其效果确切，能有效缓解术后切口疼痛降低恶心、呕吐的发生率。刘辉等[19]还发现地佐辛采用超前镇痛技术，对于中等程度的镇痛效果满意，不影响麻醉苏醒质量，可安全用于甲状腺术后的镇痛。高光伍等[20]观察地佐辛用于甲状腺癌患者术后镇痛效果的疗效，也肯定了其临床应用的潜在价值。至于如何采用术后全程更舒适化无痛应用方案，促进患者的康复，则有待深入研究。　　综上所述，甲状腺手术在右美托咪定术中持续泵注情况下，瑞芬太尼-丙泊酚-顺式阿曲库铵维持静脉麻醉，手术结束前10 min静注地佐辛0.1～0.15 mg/kg能提高患者苏醒期的舒适度，并有效缓解术后疼痛，具有良好的应用前景，值得临床选用。　　参考文献　　[1]杭燕南，王祥瑞，薛张纲，等.当代麻醉学[M].2版.上海：上海科学技术出版社，2013：660-663.　　[2]汪浩.地佐辛复合芬太尼静脉术后镇痛与吗啡静脉术后镇痛的比较[J].按摩与康复医学，2012，3（27）：75.　　[3] Vari A，Gazzanelli S，Cavallaro G，et al.Post-operative nausea and vomiting（PONV） after thyroid surgery：a prospective，randomized study comparing totally intravenous versus inhalational anesthetics[J].American Surgeon，2010，76（3）：325-328.　　[4] Won Y J，Yoo J Y，Chae Y J，et al.The incidence of postoperative nausea and vomiting after thyroidectomy using three anaesthetic techniques[J].Journal of International Medical 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