【摘要】 目的：探究在黄疸病的临床认识以及治疗过程中《金匮要略》所发挥的作用及其对临床治疗的指导作用。方法：从黄疸病的病因、病机、分类以及临床治疗等方面阐述了《金匮要略》对黄疸病的临床认识所发挥的作用及其对临床治疗的指导作用。结果：《金匮要略》中指出黄疸病的病因病机主要包括外感湿热发黄、燥结发黄、寒湿发黄、虚劳发黄、火劫发黄以及女劳发黄等六个方面，其中以湿热发黄为主。在《金匮要略》中黄疸病主要被分为四类，包括谷疸、酒疸、女劳疸以及黑疸。《金匮要略》认为黄疸病的主要病因为湿热发黄，因此，临床治疗黄疸病时应以辨别患者湿热的多少为主，从而选择对症的中药方剂进行治疗。结论：《金匮要略》中对黄疸病的论证内容十分广泛，其内容涉及到了病因、分类、辨证、临床治疗以及预后等，对现代临床黄疸病的诊断以及治疗具有十分重要的临床指导意义。 【关键词】 金匮要略； 黄疸病； 临床认识； 临床治疗 Clinical Recognization of Jaundice in Jingui Yaolue and the Application /ZHANG Yun-cheng，HU Shi-ping.//Medical Innovation of China，2017，14（05）：093-096 【Abstract】 Objective：To explore the guidance of Jingui Yaolue for clinical recognization and treatment of jaundice.Method：From etiology，pathogenesis，classification and clinical treatment of jaundice described guidance of Jingui Yaolue.Result：Jingui Yaolue pointed out that the main etiology and pathogenesis of jaundice include exogenous hygropyretic jaundice，dry knot yellow，cold-damp yellow，asthenia yellow，fire and rob yellow and female labor yellow，the main is exogenous hygropyretic jaundice.In Jingui Yaolue jaundice is mainly divided into four categories included cereal jaundice，alcoholic jaundice，sex jaundice and black jaundice.Jingui Yaolue believed the main cause of jaundice is damp heat yellowing，therefore，the clinical treatment of jaundice should identify mainly how much heat，so as to select TCM symptomatic treatment.Conclusion：The contents of jaundice recognization in Jingui Yaolue is very wide，the contents involves the etiology，classification，discriminate，clinical treatment and prognosis，has great clinical significance to modern clinical diagnosis and treatment of jaundice. 【Key words】 Jingui Yaolue； Jaundice； Clinical recognization； Clinical treatment First-authors address：Shenzhen Longgang District Chinese Medicine Hospital，Shenzhen 518172，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.05.023 黃疸病的主要临床症状为尿黄、身黄以及目黄等，黄疸病名称的由来来源于《内经》。但是，在《内经》中对于黄疸病的临床治疗方法以及方剂内容等却并未涉及[1-2]。本研究主要探究了在黄疸病的临床认识以及治疗过程中《金匮要略》所发挥的作用，旨在为黄疸病的临床治疗提供一定的指导性作用。 1 临床典型病例 患者，女，58岁，乏力、腹胀、身目黄染1月，加重2周。既往乙肝肝硬化病史10年，2006年阿德福韦酯片口服抗病毒治疗，2015年2月减半 5 mg，口服，1次/d，5月停用阿德福韦酯，9月复查肝功能、乙肝病毒定量均阴性。身目黄染，腹胀，乏力，口干，纳少眠可，尿500～1000 mL/d，大便少、干。体格检查：神清，精神倦，定向力、计算力正常，扑翼样震颤（-）。慢性肝病面容，面容晦暗，全身皮肤黏膜、巩膜重度黄染。肝掌（-），蜘蛛痣（-）。心肺未见异常。腹膨隆，无静脉曲张，肝脾肋下未触及，全腹部无压痛及反跳痛，墨菲氏征（-），移动性浊音（+）。双下肢轻度水肿。舌质暗红，苔黄腻，脉弦涩。辅助检查：（2015年 12月3日深圳市中医院）肝功能ALT 1365 U/L，胆红素三项：TBIL 355 mol/L，DBIL 248 mol/L。PT六项：PT 24.1 s，PTA 36%，FIB 1.565 g/L，HBV-DNA定量1.7E+8 IU/mL。甲肝、戊肝IgM、丙肝抗体均阴性。血常规（五分类）：WBC 3.53109/L，RBC 3.711012/L，HGB 114 g/L，PLT 61109/L。 中医辨病辨证：黄疸，急黄，黄色急剧鲜明，皮下有瘀斑。热入血分，当以清热凉血，通腑退黄为治则，自拟赤芍承气汤，具体方药如下：茵陈30 g，枳实30 g，大黄30 g，赤芍60 g，蒲公英 30 g，姜厚朴30 g，葛根30 g，芒硝（冲服）10 g，7剂，患者腹胀缓解，大便通畅，日2～3次，复查胆红素三项：TBIL 205 mol/L，DBIL 124 mol/L。续服7剂，患者腹胀已除，身目黄染、口干明显减轻，大便已通，舌质暗红，苔白腻，脉弦。复查胆红素三项：TBIL 88 mol/L，DBIL 45 mol/L。去芒硝，减赤芍30 g，续服14剂善后。 2 黄疸病的病因病机 《金匮要略》中指出黄疸病的病因病机主要包括外感湿热发黄、燥结发黄、寒湿发黄、虚劳发黄、火劫发黄以及女劳发黄等六个方面，其中以湿热发黄为主。 2.1 外感湿热，蕴瘀发黄 《伤寒论》中写道：伤寒七八日，身黄如橘子色。这里的身体发黄主要是由外感邪气所导致的。当湿邪侵入患者体内而久未治愈时，则会导致患者发生久郁化热，熏蒸于外，最终导致患者黄疸症状的发生。由于当患者体内湿热时主要对患者的脾胃造成一定程度的损害，又因为人体的四肢以及肌肉等与脾胃的运动之间具有十分紧密的关系，因此，当患者的脾胃发生湿热症状时，其四肢以及肌肉等往往会产生酸痛以及不安等症状。从中医角度来讲，脾属于土，其颜色为黄色，当患者身体被湿热入侵时，其机体会将湿热传输于患者机体的表面，因此，患者就会发生黄疸症状[3]。因此，黄疸的主要发病病机为：脾色必黄，瘀热以行。在黄疸的发病病因以及病机中《金匮要略》主要强调：一方面黄疸的主要发病部位为患者的脾胃，脾统血，且主肌肉、主运化；另一方面黄疸的发病过程与患者的血分瘀热之间具有十分紧密的关系。 2.2 脾胃虚弱，寒湿内生 《金匮要略》中写道：阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难。欲作谷疸，虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。意思是说，若患者的脾胃比较虚弱，或经常饮食不规律，长此以往，则必定会对患者的脾胃造成一定程度的损伤，导致其运化功能的不断减退，使得患者的消化系统受到一定程度的影响，患者也不能一次性的摄入过多的食物；若患者吃的饱腹感过强，则会使得患者的脾运化功能减退，导致患者的腹部出现胀痛，同时情绪也相对比较烦躁，若湿浊中阻，则会导致患者出现头晕目眩等临床症状；若患者湿浊下注，则必然会导致患者出现小便困难的现象。当患者脾胃虚弱时，往往会对患者的消化系统产生一定程度的影响，此时，应注意对患者采用温运的治疗方法，切记不能对患者进行攻下治疗，若不慎对患者采用了攻下的治疗方法，则会更加损害患者的脾胃，使其腹满不俞[4-5]。 2.3 外感热病，误用火劫 《金匮要略》中写道：病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时火劫其汗，两热所得。然黄家所得，从湿得之。一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之。所以当患者由于外界原因而导致其出现热病时，若对患者采用了火劫等不当的治疗方式，使患者强迫性的出汗，但由于患者体内的热病并没有真正的得到缓解，因此，导致其与火劫互相博结，使得患者体内的热病愈发严重，进而使患者出现发热烦喘以及胸闷甚至口干舌燥的临床症状，最终导致患者一身尽发热而导致患者黄疸症状的产生。然黄家所得，从湿得之。主要表明了黄疸的发病原因以及发病过程主要与患者的脾湿有必然联系，湿从热化是导致患者黄疸发生的重要内在原因[6]。因此，在对黄疸患者进行临床治疗时，不仅要从泻热的角度，更要注重对患者的祛湿治疗。 2.4 饮食不节，嗜酒过多 《金匮要略》中写道：谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通。这就说明，平时的饮食要十分注意规律，若患者的平时饮食并不规律，则往往会对患者的脾胃造成一定程度的影响，使得患者体内的水分以及湿气并不能很好的进行排解，最终使得患者湿浊内生，郁而化热。若患者在平时比较嗜酒，常常饮酒过多，也会导致其湿热的内生，最终导致患者出现黄疸等临床症状[7-8]。 2.5 久病入络，瘀血发黄 《金匮要略》中写道：酒疸下之，久久为黑疸。这就说明若患者患病时间过长時，则往往会使其正气受到一定程度的损伤，使得患者的血脉中侵入了湿热。长此以往，必然会导致患者形成血瘀，若不能及时将患者体内的瘀血进行有效清理，则会导致患者出现黑疸症状。黑疸的临床症状为目青面黑，患者大便颜色为正黑，且患者皮肤爪之不仁[9]。另外，女劳疸的长期不治愈，最后也会导致患者出现黑疸的临床症状。因此，黑疸是黄疸在各个时期不能得到有效治疗的转归后危急症状。 3 黄疸病的分类 在《金匮要略》中黄疸病主要被分为四类，包括谷疸、酒疸、女劳疸以及黑疸。其中，黑疸是黄疸在各个时期不能得到有效治疗的转归后危急症状，常见于黄疸疾病的临床后期。另外，其还包括其他一些发黄疾病，主要为燥结发黄以及虚劳发黄等。所谓谷疸，《金匮要略》中写道：趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名日谷疸。意思即为当患者出现胃内有热，脾有寒湿，脾胃湿热中阻等临床现象时，常会导致患者出现运动无力，消化系统功能紊乱等临床症状。简言之，凡患者黄疸症状的发生与其饮食情况有关时，即为谷疸。所谓女劳疸，《金匮要略》中写道：额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名日女劳疽，腹如水状不治。意思即为当患者肾受损，阴虚导致其生热时，其往往会出现额上黑以及微汗出等临床症状，当患者的虚热症状达到一定程度时，常常会使患者出现膀胱急等尿急症状。简言之，凡患者黄疸症状的发生与其房劳肾虚等情况有关时，即为女劳疸。所谓酒疸，《金匮要略》中写道：心中懊愦而热，不能食，时欲吐，名日酒疸。意思即为当患者平时比较喜欢嗜酒，常常饮酒过多，会导致其湿热内生，湿热下移往往会影响患者的膀胱气化，使其小便不顺畅；若湿热上移，则会影响患者的心脏，使其出现心火过热。另外，患者湿热下移还可能会对患者的足部产生影响，使其足热[10]。简言之，凡患者黄疸症状的发生与饮酒过度等情况有关时，即为酒疸。黑疸是黄疸在各个时期不能得到有效治疗的转归后危急症状，其主要临床症状为目青面黑，患者大便颜色为正黑，且患者皮肤爪之不仁。 4 黄疸病的临床治疗 《金匮要略》认为黄疸病的主要病因为湿热发黄，因此，临床治疗黄疸病时应以辨别患者湿热的多少为主，从而选择对症的中药方剂进行治疗。《金匮要略》中认为谷疸病的主要发病原因为湿热蕴结所致，对于湿热两盛的患者来说，应及时给与其茵陈蒿汤以进行清热利湿的临床治疗，茵陈蒿以及栀子具有清热利湿的临床功效，且大黄具有泻热退黄的药理作用，此方剂能够显著改善患者肠胃瘀热的临床症状，并利于患者大小便的排泄。《金匮要略》中写道：黄疸病，茵陈五苓散主之。意思即为对于湿热较重的患者而言，可看到患者的身体发黄，且患者经常感到疲惫倦怠等，另外患者的大小便排泄也并不顺利。因此，要用茵陈五苓散进行有效治疗。茵陈五苓散具有显著的清热利湿功效，方剂中所含有的茵陈其具有苦寒清热的药理作用，有利于患者的祛湿退黄治疗，另外，五苓散能够显著的改善患者的气血平衡，利于患者的临床康复治疗。对于酒疸的治疗，《金匮要略》中写道：酒黄疸，心中懊憔或热痛，栀子大黄汤主之。意思即为，对于酒疸患者，栀子大黄汤能够显著改善患者心烦意乱的精神，方剂中所含有的栀子以及豆豉等具有十分显著的清热除烦功效。另外，大黄以及枳实等还可对患者的湿热症状进行有效缓解。除栀子大黄汤之外，大黄硝石汤也是治疗酒疸十分有效的方案，方剂中所含有的栀子、黄柏具有清理泻热的药理作用，大黄以及硝石等能够清热利湿，并且还能显著改善患者的大小便排泄情况。《金匮要略》中认为，女劳疸的发病原因多与患者房劳伤身有关，因此，在女劳疸的临床治疗过程中，应以对患者进行补肾为主要治疗途径。硝石磐石散可有效对患者的肾虚症状进行调节以达到最佳的临床治疗效果。当患者的女劳疸症状逐渐向黑疸症状转变时，此时应采用硝石矾石散对患者进行治疗。硝石能有效的对患者的血瘀症状进行缓解，具有十分显著的活血作用，另外矾石能够入气分化湿利水，对黑疸的治疗具有十分显著的临床药理作用[11-13]。 5 讨论 《金匮要略》是中国现存的最古老的复杂疾病诊断专著，由东汉时期的张仲景著述，更是我国古代汉中医的主要代表作品[14]。《金匮要略》共3卷25篇，其涉及疾病主要为内科各种疾病，包括：百合病、血痹、心痛、气短以及淋病等疾病，并设有女科病症的专篇论述[15]。黄疸是一种常见的病症，以新生儿为主要高发群体，研究认为，引起患者发生黄疸的原因主要包括五个方面：第一方面为患者的胆红素生成过多；第二方面为患者的肝功能不断下降或者患者具有生理功能的肝细胞数量在不断减少；第三方面为患者的肝细胞遭到破坏，使得患者血清中的结合胆红素浓度不断上升；第四方面为肝内型胆汁郁积性黄疸；第五方面为患者的大胆管发生梗阻现象使得患者发生黄疸等临床症状[16-17]。作为我国现存最古老的内伤杂病学专著《金匮要略》中具有对黄疸病的详细阐述，其中包括黄疸病的病因病机、黄疸病的分类以及黄疸病的辨证治疗等都有十分详尽的阐述，其中论治黄疸病22条，出方10首。但张仲景在《伤寒论》以及《金匮要略》中对黄疸病病因病机、类型以及临床治疗的论述与现代医学之间仍是具有一定差距的。《金匮要略》中指出黄疸病的治疗可以汗、吐、下、和、温、清、消、补八种方法进行[18]。本研究主要探究了在黄疸病的临床认识以及治疗过程中《金匮要略》所发挥的作用，旨在为黄疸病的临床治疗提供一定的指导性作用。研究结果表明：《金匮要略》中指出黄疸病的病因病机主要包括外感湿热发黄、燥结发黄、寒湿发黄、虚劳发黄、火劫发黄以及女劳发黄等六个方面，其中以湿热发黄为主。在《金匮要略》中黄疸病主要被分为四类，包括谷疸、酒疸、女劳疸以及黑疸[19]。《金匮要略》认为黄疸病的主要病因为湿热发黄，因此，临床治疗黄疸病时应以辨别患者湿热的多少为主，从而选择对症的中药方剂进行治疗。 综上所述，《金匮要略》在黄疸病的临床治疗过程中作用重大，其论证内容相对广泛，其主要涉及到了病因、分类、辨证、临床治疗以及预后等，对现代临床黄疸病的诊断以及治疗具有十分重要的临床指导意义。 参考文献 [1]汤军.读《金匮要略》说黄疸证治[J].浙江中医杂志，2014，49（4）：239. 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发表于 2018-8-18 18:40:46