2018KTQ质量认证体系在持续改进医院后勤管理质量中的应用

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德国医疗透明管理制度与标准委员会（KTQ）是德国目前权威的第三方医院评审机构[ 1 ]。KTQ质量认证以3年为期不断进行复评，采用PDCA循环理念和方法规范医疗机构各个部门的组织和管理，实现以患者为中心的医疗机构全面质量管理和持续质量改进[2]。
1 同济医院KTQ认证基本情况华中科技大学同济医学院附属同济医院于2012年5月正式启动德国KTQ质量认证，并于同年10月成为亚洲首家通过KTQ认证的医院。2015年2月国家卫生计生委卫生发展研究中心与德国KTQ签署合作备忘录，全面引入KTQ认证标准，建立中国版基层公立医院医疗质量持续改进和评估体系。经过3年的持续改进，我院于2015年10月接受KTQ质量认证评审团的复评，并成为亚洲首家通过复评的医院，同时我院康复科也成为亚洲首个通过此项专科认证的科室。
引进德国K T Q 质量认证体系是我院延续德国严谨务实科学精神的体现，也是我院实现创建国际一流医院目标的重要因素。后勤作为医院正常开展医疗、教学、科研、行政工作的保障部门，只有贯彻德国KTQ认证理念，遵循PDCA循环管理方法持续改进后勤管理质量，才能为医院的发展保驾护航[3]。
2 KTQ质量认证中后勤部门评审准备
2.1 全员动员，专人负责，注重协作
医院成立KTQ工作组，建立科室联络员制度，设立1名后勤专业管理人员负责后勤相关认证工作；针对不同学科、不同职业、不同层级员工依照KTQ目录开展工作，各部门均充分参与；成立协调组承担不同工作组、不同科室部门间的分工协作任务。
2.2 解读后勤相关标准
认真了解KTQ评审体系，详细解读KTQ评审标准。2015版KTQ认证目录分6大类、19小类、55条标准、288条条款，其中涉及医院后勤管理的共8条标准、24条条款，主要涵盖医院标示标牌及道路标引系统、尊重患者隐私、营养饮食与设施服务、医院感染管理组织、医疗设备与耗材、环境保护、动力保障与应急、信息传递等内容[4]。
2.3 撰写自评报告
自我评估报告是申请进行认证的必要前提。自我评估报告包含医疗机构内按照KTQ认证标准进行自我评估的所有书面评估和表格，以及所有能够证明书面评估内容真实性的文件。后勤部门负责对KTQ标准中涉及后勤业务范畴的24条条款根据PDCA步骤进行自评。
2.4 现场准备
2 . 4 . 1 人员配置与结构，包括生物医学工程、饮食、高压配电、压力容器、电梯、水电维修等专业人员资质与上岗证、人员在岗情况（重点岗位24小时值班制、员工替代程序等），人员岗位职责，人员培训与考核（技能培训、手卫生培训、职业防护培训、应急演练培训等）。
2.4.2 设备运行状况，包括设备各种操作规程，设备维修、维护及保养记录，设备各种警示标示，应急设备，消防设施等。
2 . 4 . 3 各种医材、食品、被服洗涤剂等物料的入出库、运输和储存；氧气、燃油、天然气等易燃易爆危险品的管理；医疗垃圾的分类、收送、转运等管理；污水处理的达标排放与水质检测管理；二次供水水箱的定期清洗消毒记录等；全院消防设施设备配置、检查、更新等。
2.4.4 相关法律法规、行业管理规范等；医院规章制度；部门的制度、流程、操作规范、考核机制等。
2.4.5 工作场所环境，包括卫生、湿度、温度、噪声等方面，要严格按照6 S现场进行管理，即整理(SE I R I )、整顿(SEITON)、清扫(SEISO)、清洁(SEIKETSU)、素养(SHITSUKE)、安全(SECURITY）。
2.5 模拟评审
按照评审计划组织1 6 次现场查看，全院共查看42个部门和科室，并模拟进行资料审查、现场查看及横向对话。后勤处积极准备院内自查，对照KTQ标准找差距，参加院内对后勤部门的专项模拟评审，对临床反映的后勤保障问题快速反应、及时处理，并将好的做法在全院进行推广，使之形成常态。
2.6 正式评审
KTQ评审专家组共走访了全院45个科室，进行26场横向对话，访谈了710余人，查看了297台设备，其中查看了配电中心、液氧站、空调机房、水泵房、污水站、医疗垃圾暂存间、饮食中心等后勤部门。
3 KTQ认证在持续改进医院后勤管理质量中的应用评审结束后，KTQ向我院提交了1份77页的反馈报告，对照每条标准详细列举了医院管理的优点和不足，其中涉及后勤管理共有21条不足。2015年1 2月医院召开专题会议，进行任务分解，并下发给各个责任部门。后勤部门按照PDCA持续质量改进理念逐条进行根本原因分析，并制定计划表逐条落实，实施了一系列改进后勤服务质量的举措，不断提高后勤保障水平。
3.1 成立专职后勤质控部门进行全方位质量督导
2 0 1 5 版K T Q 评审标准第六部分质量管理模块从结构和流程、调查、意见管理、质量相关数据这4个方面来评价医院的质量管理工作，不仅涵盖对医疗和护理工作的要求，也包括对医院后勤的质量管理方式、管理工具、质量报告的要求。后勤处创新性地成立专职质控部门，构建以临床为中心的后勤服务质量控制体系，对后勤处下属的7个科室22个班组服务保障工作进行全方位质量督导，持续改进后勤服务质量[5]。
KTQ特别强调痕迹管理，重视各种巡视、交接班、设备维护等记录书写。质控组每月定期进行班组检查，关注《后勤安全生产检查记录本》《后勤班组工作日志本》《后勤班组学习与培训会议记录本》等记录的填写情况。
3.2 不断完善后勤规章制度，优化后勤服务流程
按照K T Q 质量认证要求， 结合医院工作实际，后勤处及时完善和修订后勤各项规章制度，确保制度的科学性、有效性与可操作性，新制定了《同济医院医用气体管理办法》《同济医院危险化学品废弃物处置办法》《同济医院不间断电源（UPS）管理办法》等制度并以医院红头文件形式下发。按照KTQ评审意见，对2011版的《后勤部门管理制度与安全应急预案》重新进行完善与修订，出台了2013版的《后勤职责与制度及安全应急预案汇编》和《同济医院后勤标准化服务及设备操作规程》；参照行业规范，优化与整合各项操作流程，严格按照5W+1H6个要素进行规范，出版《同济医院后勤服务标准化工作指南（2016版）》。
3.3 引入科学质量管理工具，开展后勤品管圈活动
品管圈(QCC)遵循PDCA循环理念，采用科学的品管手法解决工作现场和管理活动中遇到的各类问题，现已成为最受医院欢迎的质量管理工具之一[ 6 ]。截至2016年，国内31个省、市、区医疗机构已经开展了约35000圈的质量持续改进活动，参与品管圈活动的医务工作者逾40万人次。由于品管圈的核心理念PDCA循环与K T Q 不谋而合， 我院后勤处于2014年6月起率先在湖北省医院后勤范围内开展品管圈活动，并常态化每年开展一期品管圈活动。品管圈活动的实施鼓励后勤员工积极思考、大胆创新、运用科学质量管理工具解决后勤工作中存在的问题，有效提高了员工的质量管理意识，实现了后勤服务质量的持续改进。
3.4 加强安全与应急管理
2 0 0 9 版K T Q 评审标准的3 1 条核心标准中，涉及安全的核心标准有7款，主要涵盖消防安全、医院感染防控、患者防跌倒、食品安全、医疗设备使用、饮用水监测、医疗废弃物管理、压力容器、信息安全等[7]。2015年KTQ复评反馈报告中与后勤相关的安全管理潜在改进点多达20条，其中提到没有建立一个囊括一切临床、后勤、经济风险，并罗列其发生可能性和影响程度的危机一览表，得到后勤部门的高度重视。后勤处在《同济医院后勤服务标准化工作指南（2016版）》中完善后勤各科室各班组风险管理与应急管理的内容，并积极配合医务处建立全院风险管理体系。
3.5 推进后勤信息化建设，实现后勤管理的科学化、规范化和精细化KTQ特别强调医院信息化配置与信息安全，6大标准中第四章为信息和沟通，评审专家现场查看时均会进入医院各个信息系统调阅数据进行比对，现场提出许多建设性意见。后勤处自2012年KTQ评审后，积极推动后勤信息化建设，开发了包括后勤综合运维管理系统、能耗监测系统、外科楼智能化楼宇控制系统、动力机组智能化集控系统等一系列信息系统，并专门成立了后勤处信息中心负责后勤信息化建设和推广工作，加强后勤服务的质量监督和环节管理，显著提升了后勤服务保障能力和管理水平，实现后勤管理的科学化、规划化和精细化[8]。
4 小结
从2 0 1 2 年初评到2 0 1 5 年复评，后勤部门通过践行PDCA循环管理模式，将新的管理手段融入到后勤管理中，不断提高后勤服务质量，提升服务满意度，实现后勤管理从粗放式到精细化的转变。2015年复评至今，后勤工作继续贯彻德国KTQ认证理念，遵循PDCA循环管理方法，落实主动服务、完美保障、科学管理、勤俭节约的服务方针和把方便送给临床，把困难留给后勤的服务理念，构建了以临床为中心的扁平化后勤质控体系、规范高效的流程制度体系、信息化支撑的后勤循证管理体系、多维架构的满意度测评体系和科学量化的员工绩效考评体系[5]。借助KTQ理念不断优化医院后勤管理方式，以评促建，以评促改，实现持续改进后勤服务质量、提升后勤保障水平的目标。