2018制度安排、组织创新与社会收益递增：关于实现分级诊疗制度的几点

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当前医药卫生体制改革到了啃硬骨头的攻坚期。根据2016年全国卫生与健康大会会议精神，要把人民健康放在优先发展的战略地位，要着力推进基本医疗卫生制度建设，努力在分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度等5项基本医疗卫生制度建设上取得突破。分级诊疗制度在推进基本医疗卫生制度建设中居于首要位置，其重要性不容质疑。
1 问题提出
医疗保健服务与其他产品或服务相比较有其特征，因其具备不确定性，即疾病产生的不确定和治疗效果的不确定，这需要保险的介入。但是保险的介入却易产生道德风险和逆向选择问题。又因医疗服务提供者比消费者掌握更多信息，即所谓信息不对称的原因，这需要行业的自律来维护业界的声誉。同时，与其他消费品比较，其外部性最常见的例子是传染病的传播导致负的外部性。而疾病治疗的社会关怀的正外部性，远比其他个人福利如住宅更强烈[1]。因此，卫生经济学家普遍的观点是，政府有充分的理由干预医疗保健服务市场，这一市场应包括医疗机构提供医疗服务、药品供给和基本医疗保险供给。
政府部门从来没有放松对医疗保健业的规制与管理。有学者研究结果表明，1964-2010年，我国颁布或出台医疗安全与风险管理相关法律法规614部，并且这些法律法规主要集中在部门及地方政府两级效力级别上，主要分布上在1987-1993和1997-2010年[2]。2009年3月，中共中央、国务院向社会公布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》，标志新医改的开始。近年来在推进基本医疗保障、建立基本药物制度、健全基层医疗体系、促进基本公共卫生服务均等化、推进公立医院改革取得阶段性成果。全体国民医保参保率达到95%以上，个人卫生支出下降到2014年的32%。
近年来，医改的理论指导更多的是在区域卫生规划、医疗资源配置、基层医院建设、全科医生培养等医疗卫生专业领域之内，专家学者对分级诊疗制度实现的分析多在以上领域展开。改革进入 深水区 ， 改革要啃硬骨头，是所有医疗改革者的共识。特别是大型公立医院在医疗改革中是促进者还是拖后腿的脚色，有学者认为公立医院改革是医疗改革进入深水区后成败的关键所在。分级诊疗制度的实现，是否依然是卫生规划、资源配置甚至基层医生能力培养的问题。本文试图在近年兴盛起来的新兴古典经济学吸取理论支持，探讨实现分级诊疗制度的几个更深层次的问题。
2 专业化分工理论
亚当斯密认为，经济增长促进财富积累和国民幸福，推动经济增长的最根本原因是劳动分工的日益深化和不断演进，而新的劳动分工深化取决于市场范围的扩大，两者结合起来就形成了持续引进新的分工而自我维持的增长理论。其基本逻辑是，分工带来的专业化导致技术进步，技术进步产生报酬递增，而进一步的分工依赖于市场范围的扩大。
杨格的经典论文《报酬递增与经济进步》重视劳动分工、交易费用和市场范围的关系。规模经济只有在专业化分工的基础上才能出现，不进行专业化分工，仅有生产要素投入的增加或单个工厂或产业部门的规模扩张并不会带来生产率的提高。同时，杨格提出社会收益递增的概念，以区别于新古典经济学关注资源配置问题的规模收益递增[3]。
1980年以来，以澳籍华人经济学家杨小凯为代表的新兴古典经济学，使经济学的研究对象由给定经济组织结构下的最优资源配置问题，转向技术与经济组织的互动关系及其演进过程的研究。新兴古典经济学关于专业化分工和报酬递增的核心思想是，制度变迁和组织创新对分工深化有着决定性的影响，而能否实现高水平分工则与交易效率有关；分工和专业化水平决定着专业知识的积累速度和人类获得技术性知识的能力，决定报酬递增。分工的深化取决于交易费用与分工收益的相对比较，呈现出一个自发演进的过程[4]。
专业化分工与内生增长，减少交易费用，促进社会收益整体递增。作为制度安排的分级诊疗，是以降低交易费用、带来社会收益递增为目的，这需要相关部门在组织上不断进行创新，要随着不同机构组织创新中开发新的形式与方法。
3 实现分级诊疗制度目标的几点思考
基于前述理论模型，要素投入增加促进市场范围和规模的扩大，同时技术不断进步产生新的知识和方法，知识积累与市场规模互动起来促进产生分工，而分工在适宜的制度环境和组织自发创新支持下更加深分工的细化，这种自发的组织创新将成为专业化分工的源动力，并且在制度环境保障下顺势而为成为自然而然的动力。
3.1 要有一个政策周期理念
医改的投入在短期内要起到立竿见影的效果非常难。拿现在推崇的三明医改来说，始于2012年，到2015年底才得到世界银行关注，2016年初进入高层视野。改革前两年医保基金每年亏损上亿元，对300万人口的欠发达城市而言其压力可想而知，不改革只有死路一条。触及利益到触及灵魂的改革，3年左右才有阶段性效果[5]。因此，相对300万人口来说，指望全国13亿人口的国家层面的医改出成效，要调整的利益格局和百姓认知，则需要相当长的政策周期。要认识到，医疗改革永远在路上，国家政策不断地在修正和改进，不断地执行、评估与修正，只要今天比昨天好，做好周期性的调整，不要急于对一个政策措施效果的评判，减少改革阻力，那么就是改革的进步。
3.2 分级诊疗不仅是医疗资源配置问题，更重要的是技术进步问题始于2009年的新医改，在初期投入大量资金，大力提高基层医院和县级医疗机构硬件设施。但是，优质资源分布不均依然存在，偏远深山村庄必然不会有知名医生长期驻扎行医，其实类似情况在国外也广泛存在。反过来看，优秀医生配置在偏僻乡村，而人口集中区域的医疗资源更少的话，似乎也造成优质医疗资源的浪费。
在资源匮乏、温饱未解决的历史条件下，我们讲资源配置当然正确。但当今时代，技术变更日新月异，我们不能忽视新技术、新科技在医疗事业发展中的积极作用，颠覆性新技术的引入是交易费用降低从而获取医改红利的机会。比如，远程医疗、远程会诊可能解决相当一部分面对面的问诊。在对优质医疗资源趋之若鹜的形势下， 北京每天有7 0 万外地就医人群，这是非常大的数量。通过行政手段将医疗资源下沉，是否能充分发挥优质资源利用效率值得沉思。近年来，临床医生过劳死的现象时常见于新闻报道，医务人员累上加累，这应受到广泛关注。当然，笔者并非反对针对极贫地区的医疗援助，这是公立医院公益性体现的必然手段。如何通过创新组织和新技术手段让这些优质资源发挥作用更加放大、放宽，应是当务之急。随着新型技术引入到医疗保健领域，比如数字影像传输、病历电子化、可视化技术的引入，促使医生服务产出大幅提升，生产边际成本极大降低，核心劳动力成本减少，同时能大幅度提升基层医院对一些地方多发病的诊治能力。技术发展将引领经济、社会、生活等层面发生全方位变革。
3.3 自发性组织创新促进内生增长而将医生服务产出大规模提高医疗机构规模化发展有两个模式，一个是医疗集团模式，不管是北京大学医疗城，包含北大国际医院和康复医院， 从最初轻结合的医院集团， 再到当前紧密型的医疗联合体（医联体），其作用均是在规模化的前提下如何放大医疗资源利用的效率，让更多的病人在集团医院或者地方医院都能获得同质化的医疗技术服务。另一个发展模式，就是医院床位的急剧扩张，比如投资48.5亿元的郑州大学第一附属医院新院区在2016年9月投入使用，拟增加病床位3000张，届时这所医院的总床位将达到1万张，总床位数全国第一，总床位数比排名第二的四川大学华西医院多了一倍多[6]。以专科医联体的典范 北京儿童医院集团来说，北京儿童医院也是在巨大门诊压力下做出的选择，得益于精英人物（可能是院长或者地方行政长官的推动） 。同样始于2 0 1 2年的探索，院长倪鑫推出三年三步走举措，即先搭建北京市儿科综合服务平台，再跨省组建北京儿童医院集团，随后实行非急诊挂号全面预约，在全国儿科医疗服务体系建设方面做出了有益探索。经过3年发展，北京儿童医院集团成员已经从最初的9所医院发展为20所，形成服务覆盖华北、华南、西南和中部地区国内规模最大的跨省医疗联动体。通过集团成员之间的专家、临床、科研、教学、管理、预防6个共享，建设远程会诊中心，实现病人不动，专家移动的目标。通过开展学术交流、搭建科研平台、实施科室共建、远程会诊、专家团队赴各地巡诊手术等方式，提升了集团医院的综合水平，带动全国儿科整体水平提升，让患者足不出省就能享受到全国一流的诊疗服务。显而易见的效果就是北京儿童医院2015年的门诊量比2014年下降了20万人次[7]。
大型医院通过自发性的组织创新，依托先进技术服务的支撑，更进一步深化分工，促进社会收益增长并且有效降低交易费用，这也是自发演进的过程，最终实现分级诊疗制度目标。同样，要思考大型医院组织创新的源动力从何而来，往往是作为一把手的院长审时度势、综合各方面困难与条件下做的强力推动。专业化分工的社会收益递增和交易费用降低是分级诊疗实现的催化剂。
同时， 要警惕大医院通过分级诊疗目标催生的专业化分工机制，建立更大规模床位医院甚至产生万张床位的航母级医院。大医院能吸引到知名医生，知名医生可以吸引到不少病人。不要忘记美国经济学家罗默观察到的原则，有多少床位就能收治多少病人，床位供给创造床位需求[8]。要警惕规模过大医院的负面效应，以及以医联体之名形成的垄断和过度医疗，要警惕区域性医疗中心的过度扩张，要注意超级航母级大型医院因为虹吸病人的力量产生的依赖惯性，留恋于简单并且重复的治疗实现医疗业务增长，这就是无益的规模扩张。这有可能无形中成为分级诊疗制度实现的阻力。
3.4 综合监管是行政部门发力的重要手段
十八届三中全会强调以市场进行资源配置，在这个改革的大环境下，放松管制的领域逐步扩大。以前主要依靠市场准入来调控医疗保健服务业的手段将不可再用，而综合监管将是主要手段，这也是考验新医改能否达成目标的决定因素。
如何做好监管，把监督管理做实是关键。专业化分工前提下可以考察不同级别医院收治病人的比例，从微观入手，一个三级医院如果2级手术占50%以上，这可能算不上区域医疗中心三级医院的职能了。要监管医院在专业化分工模式下的收治情况，是否做到各司其职，同时要考察重复医疗、过度医疗这类行为有多严重，要警惕各类利用关系与资源套取医疗资金的行为。同时，应该实施合理的激励机制，将来长时间内医疗费用的补偿还得依靠医保基金，医保在分级诊疗制度实现中应发挥积极作用。如何实施合理的激励机制，可以考虑不同级别医院在专业化分工前提下，对同样病种诊治的支付标准拉开差距，大医院做疑难病诊治可以较高付费，但普通疾病诊治则应在标准费用折扣，要促使大医院抓好疑难病诊治，小医院搞好常见病诊治。
可以考虑将分级诊疗目标（地方政府医改阶段性成功与否）纳入地方政府绩效考核，参照经济增长、社会稳定等指标的重要性纳入考核。3.5 即得利益者必须让渡部分收益利益相关者要考虑进来，包括处于改革核心的公立医院、习惯于自由就医的病人、改革攻坚前沿的各级政府、医疗保健服务产业相关者（研发机构、医药厂商），甚至近年来热议的医疗投资人。社会资本进入医疗服务业的公私合作模式，某种程序上也能促进整体社会收益的增长。要鼓励创新性医疗技术的研发，这样既能降低医疗风险和医疗成本，又能促进人民健康的医疗新技术新方法的应用。同时要减少不必要的重复研发，有的研发仅仅为获得商业利益并没有减少社会平均成本的产品，优胜劣汰同样在医疗保健服务业中适用。
综合来看，作为长期目标的分级诊疗制度的实现，应是在专业化分工理论支持下，大型医院自发性的组织创新和新技术手段利用相得益彰，应在分级诊疗制度实现中发挥积极推动作用[9]，同时要警惕某些无效医疗与重复建设床位增长，通过社会收益递增和交易费用降低以使专业化分工进一步深化，在放松管制前提下行政部门更精细化与更专业化的监管，在较长时期内方可实现分级诊疗目标。