2018KTQ质量认证体系在标准化手术配合中的持续改进与构建

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德国医疗透明管理制度与标准委员会( K T Q ) 是一所第三方医院评审机构[ 1 ]。其推行的KTQ质量认证体系实质是以病人为中心， 通过将PDCA循环的理念和方法应用于医疗机构各个部门的组织和管理，提升医疗机构的医疗质量，实现医疗机构的全面质量管理（ T Q M ） [ 2 ]。在实施P （ 计划） 、D （ 执行） 、C （ 检查）、A（处理）4大环节的过程中，计划的目标要明确、具体、可实行；执行要按照计划的内容进行并细化实施步骤；检查要通过明确的衡量标准、评估方法和评估工具对计划执行过程进行评估和审查；处理是通过对整个过程的分析，明确后续需要改进的内容及采取的方法[ 3 ]。华中科技大学同济医学院附属同济医院手术室于2 0 1 2年开始将德国K T Q 质量认证体系的PDCA方法应用到手术配合标准化管理中。经过4年的实践应用，构建了华中科技大学同济医学院附属同济医院手术配合标准化管理体系，对推动手术室护理管理的规范化、科学化具有重大意义。
1 将KTQ质量认证体系引入应用于手术配合标准化管理的背景
在2 1 世纪国际市场的竞争中，质量竞争已取代价格竞争上升到首要位置[ 4 ]。如何通过全面质量管理提升医疗机构的管理效能，为病人提供更卓越的服务成为的医疗机构关注的重点。华中科技大学同济医学院附属同济医院于2012年正式启动KTQ质量认证， 通过将K T Q 认证体系的各项标准及条款与实践相结合，切实地将PDCA循环理念及方法应用于医院的各个组织部门，最终成为亚洲首个通过KTQ医疗质量认证及复评的医院，为实现我院的全面质量管理迈出了重要的一步[ 5 ]。作为医院的重要部门之一，手术室始终坚持应用科学的管理方式及理念提升管理效能。早在2011年起，我科便开始探索如何将标准化管理的方法应用于手术配合中，即通过对手术过程不同节点下手术配合方式的研究，构建最佳、最快的手术配合体系， 并将此体系进行标准化。2012年KTQ质量认证体系在我院的推广和普及引发了我们的思考，如何通过PDCA循环理念及方法的应用促进手术配合标准化体系的构建成为我们关注的重点。
2 医院手术室基本情况介绍
我院是一所集医疗、教学、科研为一体的综合性三甲医院，现有主院区、光谷院区、中法新城院区，病床6000张，开放手术间91间，手术室护理人员263名，共15个专科组，年手术量约7.5万台次，主要承担神经外科、胸外科、普通外科、骨外科、泌外、眼科、口腔科、耳鼻喉科、妇产科、心脏大血管外科和器官移植手术。3 具体做法
3.1 计划（2012年5?6月）
3 . 1 . 1 建立手术配合标准化管理小组。科室成立手术配合标准化管理小组， 明确了小组的工作目标及宗旨，确定了小组的组织结构即专科主任、护士长-专科组长-专科组骨干。参加的专科组骨干成员需具备以下条件：5年以上手术室工作经验；本科及以上学历；N2级及以上资历；有意愿加入。
3 . 1 . 2 制定实施计划及具体步骤。确定手术配合标准化体系构建的3大阶段。①单专科探索期：结合我科情况，选择胃肠专科组腹腔镜手术为研究对象进行探索研究，构建胃肠腹腔镜手术配合标准化体系；②各专科平行推广期：将胃肠腹腔镜手术的探索内容在其他1 4 个专科组进行平行推广；③各专科微调完善期，其他专科在结合自身特点的基础上对推广的内容进行微调和完善，构建符合自己专科特点的手术配合标准化体系。
3.2 实施（2012年7月?2014年7月)3 . 2 . 1 单专科探索期。手术配合标准化管理小组通过对手术室各专科的发展现状及手术特点进行深入分析，明确了研究对象的筛选条件：①开展的新技术、新业务；②达到一定的手术量；③手术专科组护理人员结构合理。经过小组讨论后，确定以胃肠专科组的腹腔镜手术为对象，并结合德国KTQ质量认证体系PDCA理念展开手术配合标准化的研究。该研究共分成3个阶段。
第一阶段： 研究初期。手术配合标准化管理小组以腹腔镜辅助远端胃癌根治术为切入点进行了讨论，发现存在以下问题：①腹腔镜手术器械多而杂，洗手护士不同手术阶段手术器械布局并不合理，影响手术配合速度；②各种管道线路多，手术台面管道线路布局不合理且不同手术医生习惯均不一，影响手术进展时间；③同一类型手术不同人员站位、仪器摆放不同，造成术中诸多不便。因而2012年7月?2013年7月，手术配合标准化管理小组开展了以建立手术布局标准化体系为主题的改善活动。通过对手术开始前、腹腔镜手术中、血管离断后3个重要节点最佳器械台布局的研究，手术管道、线路的最佳布局的研究，手术人员最佳站位、手术间仪器设备最佳摆放的研究，逐渐构建了手术台面的标准化布局、手术线路的标准化布局及手术间的空间标准化布局，进而形成了胃肠腹腔镜手术布局的标准化体系。以腹腔镜辅助胃癌根治术为例，图1显示了其手术台面标准化布局的建立过程，图2显示了手术线路的标准化布局，图3显示了手术空间标准化布局。第二阶段：研究中期。随着手术技术的日趋成熟，胃肠腹腔镜手术配合朝着精细化、精准化发展，手术配合质量要求日益提升。手术配合标准化管理小组以腹腔镜辅助胃癌根治术为切入点，进行讨论及查证，发现以下2点可以更加精细化、精准化：①不同手术阶段的多次手术体位调节，不仅能到达通过调节手术体位达到辅助暴露手术野的目的，也能符合人体工程学中通过调节改变环境使人体结构功能、力学等方面最协调的原则[ 6 ]；②腹腔镜器械的最佳传递方式，进而解决腹腔镜手术由于空间小、腹腔镜手术器械长等原因无法采用常规的柄端拍授传递法[7]的难题。2013年8月?2014年7月，手术配合标准化管理小组开展了以探索最佳的腹腔镜器械传递方式及不同阶段最佳的手术体位为主题的改善活动。在最佳的腹腔镜器械传递方式的研究中，经过3次对腹腔镜器械传递方式的改进及应用，最终创立了一套快速的腹腔镜器械传递方式，能保证主刀医生处于器械传递零干扰状态。具体为4个步骤：
①在腹腔镜器械传递前，器械护士提前准备好需要传递的器械；②在器械传递时，右手接住主刀医生手中的器械；③右手扶住穿刺器的同时，左手快速将要传递的器械头部放入穿刺器中；④引导主刀的手握住已传递器械的手柄部，如图4所示。此种方式，既能保证腹腔镜器械的快速传递，又减少了主刀因为器械的更替而被打断注意力。在不同阶段最佳的手术体位的研究中，小组以腹腔镜辅助远端胃癌根治术为切入点，形成了以手术操作为节点的4次手术体位调节，即初始体位为人字位，所有Trocar置入完毕后调节体位为头高足低25?30，分离脾脏区淋巴结时双腿展开幅度增大至60，腹腔镜操作完毕后还原体位至平卧位并并拢双腿如图5所示。
第三阶段：研究后期。通过对腹腔镜辅助远端胃癌根治术最佳手术布局、最佳手术体位调节、最佳器械传递方式研究的总结，手术配合标准化管理小组确定了手术布局、手术体位和腹腔镜器械的传递为手术配合标准化体系的3大关键内容，并将其扩大到胃肠专科的其他手术中，最终构建了胃肠腹腔镜标准化手术配合体系。
3.2.2 各专科平行推广期。结合胃肠腹腔镜手术标准化的经验及其他手术专科的特点，通过分析及讨论，手术配合标准化管理小组从手术布局的标准化、手术体位的标准化两方面进行其他14个专科的平行推广，并鼓励各专科针对自己的特点提出其他标准化的内容。
3.2.3 各专科微调完善期。各专科结合专科手术特点，构建符合自己专科的手术配合标准化体系，如表1。
3.3 检查（2014年8月?2015年8月)为了保证各专科组的标准化体系成果得到长效持续的应用及改进，将各专科组对标准化的执行情况列入手术室质控内容，由手术室质控人员每月进行质控检查，分管医疗护士长不定期进行临床督查。自2014年8月?2015年8月，共进行的12次月质控检查及10次临床督查结果显示，胃肠专科组、神外专科组、心脏大血管专科组、泌外专科组、甲乳专科组、肝脏外科专科组标准化内容执行情况处于优秀水平，其他专科组有待改进。
3.4 处理（2015年9月?2016年11月）
由手术配合标准化管理小组采用现场观察法、RCA原因分析法对执行情况不佳的专科进行原因分析并制定改进措施，由专科组长负责落实。
4 体会及认识
通过应用德国KTQ质量认证体系的PDCA方法，我院手术室成功构建了同济医院手术室标准化手术配合体系，并从中获益。通过标准化的建立和系统培训，新员工前期培训时间由2015年的180天缩短为30天，手术医生对新员工的满意度由2015年的92.33％提升至98.99％，手术效率得到很大提升。以胃肠专科手术病人准备时间为例，由2012年的30?40min缩短为1 5?1 8min。与此同时，同济医院手术室积极地向全国推广同济医院标准化手术配合体系，编撰的《腹腔镜手术护理学》详细阐述了应用德国K T Q 质量认证体系构建 同济医院手术配合标准化管理体系的内涵。2012年至今，共接待91次国内手术现场观摩及学习，并进行36场国内手术配合演示，2次应邀远赴俄罗斯、意大利等国际舞台进行手术配合演示。
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