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【摘 要】目的：了解医师及患者对转诊的认知情况，分析现有问题，为完善医联体转诊制度提供参考。方法：文献研究与专家访谈相结合，形成调查问卷；对北京市某三甲医院重点转诊科室医师及患者共573人进行问卷调查。结果：患者偏向大型医院首诊，对医疗服务、医疗机构、医联体认知高的患者易转诊；社区卫生服务中心缺乏药品、医疗水平低、患者对基层医师不信任、转诊流程和权责不明晰是转诊的主要障碍；不同科室、不同收入的医师对转诊的认知程度不同；医师认为患者转诊需求被抑制。结论：合理配置医疗资源，强化社区投入，加强医联体建设，完善转诊制度，畅通医方沟通渠道，加强舆论引导，对促使患者合理就医有积极作用。
双向转诊是医疗机构根据患者病情需要而进行的一种上下级医疗机构间、专科医院间或综合医院与专科医院间的转院诊治过程，可分为纵向转诊和横向转诊两种形式[1]。2015年颁布的《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出，由二、三级医院向基层医疗卫生机构、慢性病医疗机构转诊的人数年增长率在10%以上，首次对转诊明确提出数量增长要求。转诊是医疗资源优化的重要手段，是实现分级诊疗的重要路径，是完善慢病管理的重要一环。转诊行为不仅仅是医疗机构之间的组织行为，也是医师的个人行为。医师是进行转诊决策、保障转诊质量的执行者[2]。通过调研某三甲医院转诊现状，初步分析其存在的问题及原因，并提出相应对策及建议，为了解转诊工作开展情况、完善医联体转诊制度提供参考。
1 资料与方法
以转诊医联体分级诊疗为关键词，在CNKI、万方数据库中检索相关文献进行文献研究，结合专家意见形成调查问卷。根据北京市某三甲医院2012年12月?2016年2月转诊管理部门统计结果筛选转诊科室，进行抽样，对所选科室内的所有医师进行问卷调查；通过德尔菲法获得慢病患者集中科室，针对其门诊、住院患者进行问卷调查。
2 结果
按照下转人数分布情况，选取急诊、骨科、神经内科、心脏中心、内分泌科5个科室医师作为调研对象；根据慢病在科室中的分布情况，挑选神经内科、内分泌科、心内科的门诊、住院患者进行问卷调查。
2.1 基本情况
共调查573人，其中医师100人、住院患者166人、门诊患者307人。学历方面，医生群体比例最高的为博士研究生（43%），患者群体比例最高的为初中（32.8%）；患者中，女性占45.67%、男性占54.33%；82.66%的患者为退休职工；患者家庭人数为2人的最多，占27.06%；患者中城镇职工医疗保险人数最多（42.7%），其次是城镇居民医疗保险（24.0%）和公费医疗（20.9%）；医疗支出占家庭总支出10%?25%的患者最多（43.76%），其次为10%以下（36.58%）。
2.2 患者对于转诊的认知情况
2.2.1 转诊意愿。患者由于对自身病情的不自知和就医场所选择的高昂机会成本，大多优先选择在大型医院就诊，即使出现的是慢病症状，选择在三级医院首诊的比例也高达81.1%。当在大型医院诊疗结束后，部分患者（34.4%）表示可以前往社区卫生服务中心继续接受治疗。调查的患者人群中，绝大多数患者（75.3%）没有转诊经历。
2.2.2 患者对医疗服务各要素重要程度的认知情况。在医疗服务各要素重要程度方面，有转诊经历的患者与整体患者群体的认知总体相同，不同点为有转诊经历的患者更偏重于诊疗效果，而整体患者群体更偏重于药品的获取（表1）。
2.2.3 患者对医联体的认知情况。对于医联体表示不清楚的患者占33.19%；24.74%的患者认为医联体相关举措对于患者就医没有帮助。医联体相关举措中，患者对能在社区看到专家门诊的认同感最高（ 2 2 . 4 1 %），其次为能挂上三级医院的号（18.82%）和 能及时转诊到大医院（16.28%），对于社区看病流程更加合理的认同感最低（8.25%）。有转诊经历的患者中，21.95%的患者不知道或不了解医联体，13.41%的患者认为医联体没有任何帮助；对于能在社区看专家门诊和能挂上三级医院的号的认同度最高，均为40.42%，其次为能及时转诊到大医院，对于社区看病流程更合理的认同度最低，为13.41%。患者整体与有转诊经历的患者相比，对于医联体的整体认知程度较低，但在医联体的具体做法认同排序上差别不大。能在社区看上专家门诊能挂上三级医院的号等得到了患者认同。有转诊经历的患者对于医联体的认知程度较高，说明医联体在促进患者转诊中有积极作用。
2.2.4 患者对大型医院的认知情况。相对来说，有转诊经历的患者对于大型医院的认知较全面，前往大型医院就医的主要原因不是药品而是病重；对于大型医院的认知程度扩大到医护态度、医院级别、医院环境等，说明转诊经历与患者对大型医院的认知存在相关关系。患者对前往大型医院就医动机的认知情况见表2。
2.2.5 患者对社区卫生服务中心的认知情况。患者没有前往社区卫生服务中心就医的原因主要是不信任社区水平（51.8%），其次为社区治不了 （ 2 8 . 7 5 %）、社区无法住院（24.10%）和社区没有药品（ 2 3 . 4 7 %）。有转诊经历的患者没有前往社区就医的原因为社区治不了（42.68%）、社区没有药品（4 0 . 2 4 % ）和不信任社区水平（40.24%）。这说明有转诊经历的患者与患者整体对社区卫生服务中心的认知情况有差异。
2.2.6 促进转诊的主要因素。患者整体认为有药品（58.56%）、有大医院专家出诊（31.17%）和有高水平医师（25.16%）等要素可以促使患者下转；部分患者（5.5%）认为无论如何都不会去社区就诊。有转诊经历的患者认为有药品（62.20%）、有大医院专家出诊（43.90%）、能提供有保障的医疗服务（36.59%）、有高水平医师（45.37%）和能医保报销（32.93%）等可以促使患者下转。
2.3 医师对于转诊的认知情况2.3.1 转诊需求。在参与调查的医师中，82%的医师对转诊有一定认知，78%的医师认为在实际工作中有患者转诊需求，70%的医师转诊过患者；11%的医师表示科室没有相应转诊制度；76%的医师对于转诊流程十分熟悉或熟悉，其中42%的医师对于转诊流程的获悉是通过自己实际转诊或同事转诊，40%的医师通过科室内自学获悉转诊流程。这两种方式是医师获悉转诊流程的重要途径。
2.3.2 转诊主要阻碍因素。医师认为患者不愿意转诊（49%）为转诊的主要阻碍因素，其次为转诊后出现意外情况责任不明晰（22%）。54%的医师认为患者不愿意下转的主要原因是基层医院医疗能力不足。大部分医师认为自己的转诊行为对自己（86%）和科室（76%）经济上没有影响。
2.3.3 应下转患者成功下转比例较低。从医师角度，有部分应转诊患者未下转成功，应转诊比例为8.3%左右，而实际转诊比例为4.25%。具体分析：41%的医师实际转诊比例在5%以下，30%的医师实际转诊比例为0，24%的医师实际转诊比例在5%?10%，3%的医师实际转诊比例在10%?15%，只有2%的医师实际转诊比例在15%以上；在医师认为实际工作中应转诊患者比例这一问题上，没有医师认为应转诊比例为0，有28%的医师认为实际应转诊比例在5%以下，36%的医师认为实际应转诊比例为5%?10%，19%的医师认为实际应转诊比例为10%?15%，17%的医师认为实际应转诊比例在15%以上。假设每一区间人群呈均匀分布，大于15%的设定为15%，则实际转诊比例约为4.25%，实际应转诊比例约为8.3%。这说明从医师角度出发，一定量的患者未下转成功。
2.3.4 随诊开展情况较差，医师缺乏对患者的随诊。在实际工作过程中，有59%的医师没有对转出患者进行随诊，5%的医师对转出患者随诊1日，17%的医师对转出患者随诊3日，19%的医师对转出患者随诊7日。而在理想情况下，有12%的医师认为无需对转出患者进行随诊，5%的医师认为应对转出患者随诊1日，32%的医师认为应对转出患者随诊3日，51%的医师认为应对转出患者随诊7日。这说明在实际转诊工作开展过程中，医师对于转诊患者的随诊时限不统一，但总体情况是对患者的随诊缺失。调查中，93%的医师表示日常工作繁重，对于转诊患者的随诊工作有心无力。随诊是保障患者安全的重要一环，但医师工作繁重是不争的事实，在转诊制度制定过程中应合理把握，确保患者的病情得到有效追踪。
3 结果分析
3.1 患者就医认知情况
患者首诊医院大部分选择三甲医院（81.1%），愿意转诊的患者占比较少（34.4%）。与一般患者不同，有转诊经历的患者更偏重于诊疗效果，对医联体的认知度较高，对社区的认知面较广，主要表现在由药品病重的认知扩大为对医师的信任程度、医院级别、医院环境和医护态度等。
3.2 医师转诊知晓情况
对于医师而言，不同科室的转诊知晓情况不同。骨科、神经内科医师转诊知晓情况较好，心内科医师转诊知晓情况较差。不同收入认知的医师对转诊的知晓情况也不同，认为自己收入好的医师对于转诊的知晓情况较好。年龄、职称、学历、工作年限等对于转诊的认知情况影响差异无统计学意义。
3.3 患者转诊需求被抑制
从医师角度而言，有部分应转诊患者未下转成功，应转诊比例为8.3%左右，而实际转诊比例约为4.25%。《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》明确指出，由二、三级医院向基层医疗卫生机构、慢性病医疗机构转诊的人数年增长率在10%以上。若医院依照文件要求抓控患者转诊比例，则应在5年内保证80%的应转诊患者完成转诊，转诊比例达到6.845%，在8年内保证100%的应转诊患者完成转诊，转诊比例应达到8.325%。
3.4 转诊阻碍因素
医师认为患者不愿意转诊为主要的转诊阻碍因素，其次是转诊过程的责任不明晰。患者拒绝转诊的主要原因是基层医疗水平不高、宣传不到位和信息化缺位。患者不愿意前往社区卫生服务中心首诊的主要原因是不信任社区卫生服务能力，其次是社区无法提供住院服务以及缺药。
4 讨论
4.1 合理配置医疗资源，加强社区投入
转诊的核心问题是基层医疗资源与上级医院医疗资源的再分配问题。基层医疗能力不足及优质医疗资源相对集中是不可忽视的现状。要抓住供给侧改革契机，制定区域医疗卫生规划，构建区域医疗机构网络，强化社区医疗资源配置，加大全科医生培养力度，确保基层医生增质、增量。
4.2 加强医联体建设，减少转诊壁垒
转诊壁垒造成患者转诊成本升高，医疗机构利益点不同导致转诊壁垒无法消除。患者转诊从行业层面是资源的分配，从医疗机构层面是利益一致化的结果。加强医联体、医疗联盟、医疗合作体等医疗机构合作方式的推广，不断强化医联体成员的紧密性，通过明确医联体内各组成成员定位等举措减少医疗机构间的利益矛盾点。
4.3 完善转诊制度，加强医方沟通
调整好区域医疗卫生服务网络布局，根据实际情况确定向上转诊和向下转诊的具体标准、程序，并设立独立的转诊管理机构[3]。转诊流程的设计与改进应与时俱进，充分利用网络平台，减少患者转诊障碍。转诊流程设计充分与医保沟通，保障转诊患者利益不受侵害、收费缴费系统方便快捷。应加强院方之间的沟通和联系。调查显示，对转诊医疗机构表示了解和十分了解的医师比例为31.0%。医院之间的了解应以医师之间的沟通为基础，转诊行为的产生主体为医师，应以进修、年会、帮扶等多种形式、多种平台增加医师间的沟通。
4.4 加强舆论引导，促使患者合理就医
有转诊经历的患者在对医疗服务、医联体、大型医院、社区医院的认知上高于普通患者，也可以认为对医疗服务、医联体、大型医院、社区医院认知高的患者易于接受转诊治疗。患者除了对于社区用药、社区基建、社区能力等有硬性要求外，还有自身的认知不当。政府、医疗机构、相关公益事业单位应加强舆论宣传，注意政策引导，提高普通群众对于医疗服务、医联体、大型医院、社区医院的认知程度，努力减少医患间的信息壁垒，促进医患间的理解与沟通，使患者可以科学、理性选择就医场所。
参考文献
[1] 梁万年,路孝琴.全科医学[M].北京:人民卫生出版社,2010:3-32.
[2] 杨辉,Christ A,Shane T.转诊类型学和驱动力辨析[J].中国全科医学,2006,9(22):1833-1836.[ 3 ] 李肖肖, 杜雪平. 我国双向转诊制度运行中存在的问题和对策[ J ] . 中国全科医学,2008,11(19):1731-1734. |
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发表于 2018-8-18 18:37:03