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【摘 要】《健康中国2030规划纲要》提及积极探索医师自由执业、医师个体与医疗机构签约服务或组建医生集团。如何将《健康中国2030规划纲要》中关于医生集团的顶层设计落地、加强供给侧结构性改革、创新医疗卫生服务供给模式是值得深思的问题。通过借鉴国外医生集团监管经验，分析国内医生集团现状和存在的问题，提出相应的政策建议，从而为《健康中国2030规划纲要》中关于医生集团的顶层设计落地、加强侧结构性改革、创新医疗卫生服务供给模式提供借鉴。
《健康中国2030规划纲要》（以下简称《纲要》）是建国以来首次在国家层面提出的健康领域中长期战略规划。《纲要》中提及积极探索医师自由执业、医师个体与医疗机构签约服务或组建医生集团。如何将《纲要》中关于医生集团的顶层设计落地、加强供给侧结构性改革、创新医疗卫生服务供给模式是值得我们深思的问题。
1 国外医生集团发展及监管情况
医生自由执业是大多数发达国家和地区的医生都采用的一种常态模式。以美国为例，医生集团模式的发展已经有几十年的历史，其特点是发端早、发展模式多种多样。其主要有以下几种发展模式。
1.1 美国医生集团主要模式
1 . 1 . 1 无壁垒医生集团。无壁垒医生集团特点是开放程度高，以会员制为模式，医生集团内部的会员一方面可以继续独立诊所，另一方面则需要与医生集团的其他会员分享医疗相关数据，主要从业务交流和管理运行等方面来增强彼此联系，建立有效的机制。
1 . 1 . 2 独立医师协会。独立医师协会可分为排他性和非排他性两类，其特点也是以会员制为模式，通过合同的形式来确定医生集团内部医生与整个医生集团之间的权利义务分配。在统一的合同下，作为会员的医生仍可以保持一定独立性的运作权利，医生与医生集团的紧密型有所加强。
1 . 1 . 3 单一专科医生集团。单一专科医生集团特点是以某个专科领域作为划分进行聚合，形成医生的联合执业，加强业务知识交流以及患者资源的共享。
1 . 1 . 4 综合多专科医生集团。与单一专科医生集团模式相对应，综合多专科医生集团是将多个专科领域汇集起来，从而形成综合性的多学科医生集团以致到医疗集团。
1 . 1 . 5 医生- 医院组织。医生- 医院组织（p r a c t i t i o n e r - h o s p i t a lo r g a n i z a t i o n ， P H O ） 与管理服务组织（ m a n a g e m e n t s e r v i c e so r g a n i z a t i o n，MSO）特点是医生和医院统一在一个组织下，但是边界分明,其主要作用在于与保险机构进行谈判，MSO主要是PHO下开设的医疗运营支持组织，能够为医生集团运行提供运营管理服务。
1.2 美国医生集团监管情况
纵观美国医生集团的发展历程，不同模式的医生集团为其发展提供了多样化的路径选择，不同的模式具有差异化的特点，其本质源于医生集团一方面激发医生的积极性，另一方面多样的医疗服务方案也能最大限度地降低对医疗资源的浪费。由于医生集团兼容并收、方式灵活的特点，其规模不断扩张，尤其是在逐步投入实体医院业务后，可以发展为大型连锁医疗集团，因此对其的监管也是势在必行。
美国对医生集团监管的法律主要依据斯达克法（St a r k L a w），这是美国联邦政府颁布的法律，主要从医生准入许可、医疗行为的监督以及医疗纠纷中的责任判定几个重要方面进行监管规制[ 1 ]。例如，斯达克法明确规定了医生集团发起人可以是医生或者任何组织。以医生为例， 其注册条件是需由2 名或者以上的医生共同注册，形成单一联合体。对于医生集团提供的服务也有明确的规定，即与国家医保制度密切相关的服务内容，包括实验室检测、物理及心理治疗、放射科检测、放射疗法、上门服务、门诊处方及住院服务等。对于医生集团提供的服务也在斯达克法里有所规定，具体体现在工作量的衡量上，如医生集团里的医生在过去1 2 个月里至少要通过医生集团提供75%的医疗服务，通过这些医疗服务取得的收入是属于医生集团整体的收入，而这些医生集团的主要服务收入来自于保险，医生集团中的医生可以通过利润分成和劳务绩效奖金获得报酬。
2 我国医生集团发展现状
医生集团目前尚无一个明确的定义，一般被称为医生执业团体或者医生执业组织，是由多个医生团队组成的联盟或组织。其立足点是团体执业，其本质在于是集团内部医生之间分享患者资源、经济收益和设施设备，分担损失及医疗风险[2]。目前的医生集团基本以线下、线上两种方式来划分，线下又可大致分为体制内与体制外两种。笼统来说有3种类型。
2.1 体制内医生集团
体制内医生集团有代表性的是大家医联、哈姆瑞特心率专科医生集团及广州医生工作室等。这种类型内的医生并未脱离于公立医院，只是将工作日之外的休息时间利用起来。在目前形势下，在工作之余的碎片化时间利用多点执业的形式加入医生集团，医生集团作为一种松散型的组织者负责签约医生开展相应的医疗服务是一种折衷的权宜之计。根据目前政策导向，其多点执业地点的引导在于基层医院，但从医生自主选择来看，高端私立医院则是重要选择方向。
2.2 体制外医生集团
体制外医生集团具有代表性的是张强医生集团、中欧医生集团及万峰医生集团等。这种类型内的医生已完全跳出公立医院编制，不同意用体制内的碎片化时间执业，而是全职执业。医生集团的运营由职业经理人进行管理，医生只专注于医疗活动本身，发挥其专业知识和技能为患者提供高质安全的医疗服务即可。
2.3 线上医生集团
线上医生集团具有代表性的是微医集团、神经外科医生集团及三甲医生集团。线上医生集团是互联网+和大数据、大健康时代下的产物，主要是借助移动互联网技术，实现跨地域、跨医院、跨科室协同合作，让医生不离开医院也能享受医生集团红利。目前这种发展模式多只发挥第三方平台或中介作用，或借助于互联网技术，为医生提供咨询、沟通、品牌营销等服务。也有学者认为此种模式不是以医生作为主导，因此不是真正的一种医生集团类型。
3 存在问题
3 . 1 医生集团定性及相关内容尚无统一认定
医生集团的基本理念是医生自愿分工合作，用股份制或签约的方式成立独立法人，用各自的优势为患者提供安全有质量的医疗服务，并分享收益。目前医生集团的定性、内涵、集团内医师的执业范围怎样划定，获得的收益如何分配，目前都存在着法律法规的真空。
3.2 医生集团品牌效应问题
稳定的患者来源是医生集团收入和生存的基础。医生集团在成立之初选择名医生加盟，其眼光也是瞄准有需求的高端患者客户，普通患者在高昂诊疗费用面前只能望而却步。而目前体制下，国内患者更加倾向于认可三甲公立医院的医疗质量和安全。因此，从目前成立的医生集团来看，全都是借助顶尖专家的优势个人品牌效应，完成与医院的合作和患者导流，因此如何把医生个人的品牌效应转换为整个医生集团的整体效应亟待解决。
3.3 医生集团如何落地问题
医生集团的内部构成， 主要从成分构成、创立目标、远期规划及发展模式等几方面进行考量，可以有松散型安排，也可以有紧密型安排。医生集团的长期发展规划离不开合理的内部架构安排，医生集团的本质是一种组织形式，既要有组织效率的高效，又要有合适的权益及责任的平衡机制[3]。在医生集团不断深化的发展过程中，多元化的合作模式始终需要实体来进行落地，这不仅利于医生集团价值导向的实现，而且也更利于医生集团品牌向纵深发展。因此，医生集团目前更倾向于建立自己的医院或者与实体医院结为合作伙伴。
3 . 4 医生集团产生的法律纠纷责任难以界定
医生集团中医生的医疗行为如何判定，医生集团与医生，以及医生集团与患者之间是否形成具有法律意义的合同关系等问题均不明确。如果发生了医生集团中的医生造成危害后果，其追诉或者维权的目标很难界定，还存在着证据的收集以及证明力等问题的困扰。另外，还存在着是否可以或者如何为医生集团的医生购买医疗保险的问题
医生集团目前面临的种种问题，其关键结点在于医生集团缺乏行之有效的行业监管。虽然2 0 1 4年1 1 月5 日， 国家卫生计生委会同国家发改委、人力资源和社会保障部、国家中医药管理局和中国保监会联合印发了《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》（国卫医发〔2014〕86号）（以下简称《意见》），要求各地加快转变政府职能，优化医师多点执业政策环境，鼓励医师到基层、边远地区、医疗资源稀缺地区和其他有需求的医疗机构多点执业。之后， 北京、浙江、深圳等地纷纷出台了相应的规定，但是其对于医生集团整体运行监管体系缺乏规定，监管主体又不明确，同时又缺少合理的分工，这些都使得医生集团运行监管的无序性或无人监管的僵局难以打破。
4 政策建议
在我国，医生集团起步虽稍迟，但其发展方兴未艾，医生集团的发展速度日新月异也凸显了对监管的需求。医生集团其本质是从事有关生命、健康的医疗活动的医生，因此严格监管是必要的，但如何平衡严格监管与不阻碍其健康有序发展两者之间的关系是行业监管部门必须要深入思考的问题。目前相关法律、政策、规范等尚未介入到医生集团领域中去，整个医生集团行业缺乏有效的国家监管和法律的规范约束。他山之石可以攻玉，目前可以借鉴国内外医生集团监管经验。
4.1 明确监管主体建立监管体系
建议行政机关在职能转变过程中下放职权，转变服务，宜由事业单位或者学会、协会等机构联合其他相关机构共同建立医生集团的监管体系，形成监督机制，打造医生集团监管的环境圈，从而避免监督职责的重合与矛盾。另外要强化防治结合的服务理念。在健康中国的大背景下，更加重视患者的疾病预防和日常保健工作，并更加深入基层将医疗卫生服务体系贯彻始终。
4.2 适度规制架构监管框架
医生是医生集团的落脚点和主题， 对于医生集团内部医生的管理也亟待加强，并贯穿于整个体系中，包括医生的教育与培养、准入资格认定等，为医生集团模式提供政策监管的依据。目前，国家卫生计生委正在对《医师执业注册管理办法》（征求意见稿）公开征求意见，其中对执业医师的执业地点不再以医疗机构为限制，而是以县级行政区划为执业地点，从而可以在此区域内的其他医疗机构进行多点执业， 也就是变为区域注册的形式，而且明确了可以在多个医疗机构内执业，需要首先确定一个机构作为主要执业机构来申请注册，其他的执业机构则申请备注即可。由此可见，此征求意见稿将成为医生集团解放医生来源以及保障和监管的重要举措之一。另外，对于医生集团的标准和技术指南等可以先行启动，对医生集团准入申请、风险评估等做出标准性规定，根据其快速发展的实际状况，确立科学的评判标准，出台医生集团行业准入标准，规范行业准入条件,不断发现医生集团发展规律，从而切入监管、完善规制，引导医生集团有序健康发展。
4.3 清晰权责实现责任追溯
对医生集团的相关法律问题予以明确、细致的规定，明确医生集团发生的医患关系的法律责任。如遇医疗纠纷时，有利于医患双方权利的维护，有效地避免同质化、低水平重复形成医生集团，改变医生集团野蛮生长、鱼龙混杂的现状。尤其是在医保层面上，如何将医生集团的医疗服务与医保体系相结合，更好地提高医疗资源的利用率。
参考文献[本文转自WWW. ]
[1] 周子君.医生：组建集团还是开办诊所[J].医院管理论坛，2015(10)：3.
[ 2 ] 谢宇，佘瑞芳，杨肖光，等.中国医生集团的现状、挑战及发展方向分析[J].中国医院管理,2016,36(4)：1-4.
[3] 王朝君.医生集团才起步走多远[J].中国卫生，2015(11)：28-34. |
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发表于 2018-8-18 18:35:59