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1 研究背景外科手术和操作(以下简称手术)作为一种侵入性有创治疗手段,具有高风险性、高技术性特点。手术质量与手术人员技术水平直接相关。手术分级准入管理是保证患者安全的重要措施之一[1]。原卫生部在2009年3月下发《医疗技术临床应用管理办法》,要求将手术按照风险性和难易程度分为四级。但如何对手术进行分级,成为各医院管理的难点。
目前,手术分级确定大多采取临床专家组讨论法。这种判定方式存在以下问题:一是临床专家会从自身所从事专科角度出发,尽可能提高本专业手术级别;二是同一医院相同专科不同医生对手术难度的认定存在差异;三是不同专业手术难度的横向比较难度更大;四是ICD-9-CM-3 编码是手术统计分类编码,不适合用于手术分级。部分医院根据原卫生部发布的《手术分级目录(2011 版)(征求意见稿)》以及国家卫生计生委发布的《内镜诊疗技术临床应用暂行规定》和普通外科等10个专业的《 内镜诊疗技术管理规范(2013版)》中的手术分级标准,对应到ICD-9-CM-3 体系上。本研究用这个比对结果对瑞金医院2013年手术进行分级统计,三、四级手术占比达75%。经调查,上海市使用此标准进行医院内部手术分级管理的医院,三级甲等综合医院三、四级手术占比在70% ~80%。这个标准被临床认为标准过低,失去了手术分级管理的意义。
原卫生部2011 年下发《关于修订住院病案首页的通知》(卫医政发[2011]84号),第三十一条规定,手术及操作编码目前按照全国统一的ICD-9-CM-3 编码执行。各医院只能选择ICD-9-CM-3 编码开展手术评价工作。但ICD-9-CM-3是手术分类统计编码,用其进行手术级别认定存在较大问题[2]。如食管癌根治术,有7 种手术方式,手术风险度和技术难度存在较大差异。因为缺乏一套能够表达手术难度和风险度的手术和操作编码体系,各医院只能自行增加名称以满足分级需要。但在临床科室不配合的情况下,医院内部很难完成一套编码体系。
CCHI(Chinese Classification ofHealthInterventions)中国医疗服务操作项目分类编码于2012年发布。2007年-2010 年,原卫生部组织由国内48 个临床专业学术组织主任委员或副主任委员为组长,全国抽调508 名临床专家组成48 个专业组,对我国现有医疗服务操作项目进行细致拆分,并对每一个项目撰写了项目内涵。随后,发布了2010版、2012 版、2014 版,并拟取代现有手术和操作编码ICD-9-CM-3,但目前尚未推广使用。CCHI手术和操作名称体系的优点有:更接近临床手术名称,能够反映手术难度和风险度。但其手术名称有缺失。
为了管理好主刀医师手术权限,降低手术风险,瑞金医院将CCHI体系与ICD-9-CM-3结合,初步建立了一套手术评分体系,用于医院的手术分级准入管理和绩效考核。
2 整理手术名称目前,各省市应用手术编码有ICD-9-CM-3、CCHI以及医保收费编码(物价编码)。3套编码的编制体系存在很大差异,如医保手术编码的特点是所有的腔镜都单独收费,手术名称中不含腔镜的表达;ICD-9-CM-3手术编码体系可以用多条手术名称来表达一个手术,如切除和吻合分开填写;CCHI体系充分考虑了手术难度,但其编码不能打印在病案首页上。对此,该院采取措施如下:
(1)将CCHI体系与ICD-9-CM-3 体系合并。将每个CCHI的名称按照ICD-9-CM-3的编码规则进行编码,按照名称相近进行逐一对应,在ICD-9-CM-3的编码后增加一个字母,然后将ICD-9-CM-3不确切的手术名称关闭,临床不再使用。如踇外翻手术,CCHI中有8种手术方式,将这8种手术逐一按照ICD-9-CM-3编码规则进行对应编码,然后关闭77.5301,见表1。(2)建立对应关系表,确保数据上传。
(3)患者出院,病案收回,由专人查阅,填写手术难度和风险度测评表,见表2。手术测算时剔除联合手术,故科学的判定方法要充分考虑每个手术的技术难度和风险程度。(4)测定分数后,维护医院手术信息库。
3 确定手术分级标准按照CCHI测算方法,手术技术难度100 分和风险度100 分,满分200 分。按照上海市38 家三甲医院的三、四级手术占比30% 倒推手术分级分数,其结果为:四级手术200分~160分,三级手术159分~100分,二级手术99 分~60 分,一级手术59 分~1 分。用此标准作为全市手术评价依据。
对于医院内部考核,用手术四级分类评价医生工作量,会出现相同级别的手术之间难度和风险度相差很大的情况[3]。如肝右三叶切除术和肝移植均为四级手术,甲状腺和根治性胃大部切除术均为三级手术等。该院内部采用手术八级分类来表达手术工作量,见表3。
4 明确监管方法(1)医院计算机系统自动控制。控制流程为:住院医师工作站医生开具手术医嘱 填写手术申请单录入拟实施手术项目收费名称 系统强制要求选择标准手术名称 在医师库中搜索主刀医师姓名 录入麻醉方式、手术助手、拟行手术时间、手术台次、患者诊断和围手术期抗生素信息提交 系统自动判断手术医师资质和手术名称是否匹配。如果匹配,申请成功;如不匹配,申请单不予保存,提示重新确认。门诊手术也参照上述流程执行。
(2)杜绝越级实施手术。为确保手术申请人和实施人的一致性,落实手术前的手术安全核对制度,要求主刀医生在手术前到位,手术医师、麻醉医师和护士确认无误后,方可实施麻醉,杜绝术中主刀医生不到岗现象。第论文网
(3)原则上急诊手术权限与择期手术一致,如遇值班医师手术权限超出规定要求的,实行科主任授权制,术后由科主任签字确认[4]。
(4)建立手术分级管理制度,严格手术医师资质准入,凡发生越级手术均给予相应处罚,同时将外科医师每年实际完成手术级别和手术量作为职称晋升的主要依据,并纳入医师个人绩效考核。 |
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发表于 2018-8-18 18:28:53