2018对以岗位胜任力为导向的全科医学住院医师规范化培训的几点思考

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丁新民① 潘 磊① 王 勇① 张振宁① 许亚丽① 马晓蓉① 郭 蕊①
【关键词】岗位胜任力 全科医学 住院医师规范化培训
【摘 要】全科医生的岗位胜任力培养是实施分级诊疗的一个关键。首都医科大学附属北京世纪坛医院作为全科住院医师规范化培训基地之一，十分重视全科医生的岗位胜任力培养。在全科住院医师规范化培训过程中，尤其注重临床技能与医疗服务能力、医患沟通能力和科研能力3大岗位胜任力培养。临床技能与医疗服务能力培训中，全程实行导师负责制，导师参与学生在各科各阶段的考核，及时掌握学生学习进展。督促学生尽快掌握相关疾病的诊疗知识，了解互联网上对相关疾病的陈述情况，并重视学生的人文素质及沟通技巧的培养。同时在临床实践中，注意学生科研思维的培训，帮助学生掌握查阅文献和撰写学术论文的能力。
全科医生是广大居民健康的守门人，主要承担着预防保健、常见病多发病的诊疗和转诊、病人康复、慢病管理和健康管理等一体化服务。全科医生当下在我国仍极为紧缺，其培养主要通过转岗培训、3+2住院医师规范化培训（以下简称住培）、5+3住培和农村订单定向等几种方式。随着国家医改进入深水区，以强基层为重点完善分级诊疗服务体系是目前国家医改的重点。基层医疗卫生队伍的建设，即全科医生的岗位胜任力培养是实施分级诊疗的一个关键[1]。2012年，国家医学考试中心与教育部高教司委托中国医科大学进行中国临床医生岗位胜任力相关课题研究，临床医生岗位胜任力内容主要包括八大核心能力：临床技能与医疗服务能力、职业精神与素养、医患沟通能力、团队合作能力、疾病预防与健康促进、医学知识与终生学习能力、信息与管理能力、科研能力[2]。我院是全国600余所全科医生培训基地之一，主要接收5+3全科医师规范化培训。在培训过程中，医院立足实际，多措并举，尤其重视上述八大核心能力培养中的临床技能与医疗服务能力、医患沟通能力和科研能力三大岗位胜任力培养。
1 临床技能与医疗服务能力培养
我院作为三级甲等综合性医院，目前没有开设全科医学科，全科医师的住培挂靠于老年医学科（暨干部医学科）。但是我院老年医学科开展床位有140张，学科设置老年医学ICU、心血管内科、呼吸内科、神经内科，消化内科和肾内科；同时医院设置全科医学教研室，本院的妇产科、儿科、内分泌科、肿瘤内科、外科、口腔科、眼科、耳鼻喉科和药学服务中心及我院的2所二级医院、8所社区卫生服务中心、3所直属社区卫生服务站医联体单位等均为教研室成员，主管教学副院长及医院教育处为教研室上级领导及机构，老年医学科负责联系各教研室成员。完善的全科医学管理机构及健全的全科医学专业门类，为全科医生临床技能与医疗服务能力提升奠定了基础。
全科住院医师入基地后实行导师制。规范化培训住院医师入基地前进行专业知识和心理测试，根据测试结果及结合师生双向选择，给每位全科住院医师安排临床和带教经验丰富、学术功底深厚、医德医风优良的高年资主治医师以上医师为导师。导师职责有3个方面[3]：（1）引导全科医生树立正确的人生观和价值观，强化为大众健康服务意识（即对疾病重治也要重防），建立良好的心理素质，培养与患者及家属沟通能力和技巧。（2）加强全科医生基本知识、基本理论和基本技能学习，培养其解决临床问题的能力。（3）培养全科医生自我学习能力，建立科研意识。教研室督导导师完成全科医生的带教工作，并组织每年一次的导师考评和学生评议工作，带教业绩作为导师晋职晋级的重要依据之一。同时教研室也十分注重临床各科带教师资带教能力的培养，定期组织各类临床教学技能的培训，并对师资进行考核评估等。要求导师每周都要了解全科医生在其他科室的学习工作情况， 对学习工作中存在的问题，进行全科医生、临床带教老师和导师三方沟通，并督促改进。
全科医生到各临床科室后，首先进行入科考核，了解其对本专业知识掌握情况。带教老师根据考核情况，采用分层教学、因材施教等科学方法。带教老师不仅重视相关疾病的发病机制、病理和病理生理改变，诊断和鉴别诊断，治疗和临床操作技能的培训，同时也要求全科医生掌握相关疾病（尤其是高血压、冠心病、糖尿病和脑血管疾病等慢病）的预防、行为生活方式干预和社区转诊指征的掌握。一个科室轮转结束后要进行出科考核，了解其是否达到培训要求，如达不到要求及时进行培训计划调整，要求全科住院医师出科时必须达到培训要求。
全科医生的临床技能和医疗服务是岗位胜任力培养的基本，我院的经验表明实行全程导师制及细化考核机制有利于提高全科住院医师此项岗位胜任力。
2 医患沟通能力培养
随着近几年我国医疗体制改革的深入，尤其是一二级医疗机构转变成社区卫生服务中心后，社区医疗正在逐渐转变为全科医疗。由于医疗改革初期大量低学历的医生进入社区卫生服务站，导致社区医疗服务水平下降，无法获得社区居民的信任，其在群众心目中的地位远不如三甲医院甚至二甲医院的医生。同时全科医生在执业过程中由于受专业知识、硬件设施和业务素质限制，容易出现医疗纠纷。
医疗纠纷的防范，除要加强全科医生临床技能与医疗服务能力的培养外，同时要重视医患沟通能力的培养。良好的医患沟通不仅可改善全科医生在社区居民中的认同感，同时还可以减少医疗纠纷。良好的医患沟通很大程度上缩小医患间的信息不对称，增强彼此信任和提高病人满意度的作用。不良或无效的医患沟通则容易引发医患矛盾、医疗纠纷甚至医疗诉讼[4-5]。
全科医生在医患沟通中主要有3个方面问题：（1）对相关疾病的诊疗知识掌握不足。多数参加住院医师培训的全科医师只完成了临床实习，对相关疾病的诊疗知识掌握不足。所以带教老师在临床带教中要让全科医生对疾病的发生、发展和转归有相当的认识，使其在医患沟通中所提供的诊疗信息能被患者认为有一定的权威性，以达到良好的医患沟通。在如今互联网发达的时代，全科医生还可了解一下互联网上对相关疾病的陈述情况，并让患方在互联网上进行验证，以提高其权威性[6]。（2）对患者及家属的需求了解不深。患者及其家属在就医过程中不仅仅是除病痛，同时还需要有医疗安全、被尊重、良好服务、知情权与选择权等。现代医学模式强调对患者的生理、心理和社会等因素全面关注，因此在规培中除重视临床技能的培训外，也十分重视人文素质的培养，达到科学精神和人文精神融合。教研室重视引导规培医生学习医学伦理学、心理学、人类学、社会学和美学的人文学科课程，加强其人文伦理道德素养。带教老师要求全科医生在进行医患沟通前全面收集患者信息，并进行换位思考，全面了解患方需求。（3）缺乏沟通技巧。规培的全科医生多为刚从校门走出涉世不深的青年人，缺乏与各类患者沟通的技巧。沟通技巧包括语言沟通技巧、非语言沟通技巧、倾听、回应、情感沟通等，这些技巧多来自于临床实践，是一个逐步积累的过程。在临床教学中，全科医生与患者沟通，首先与带教老师一起进行，学习带教老师在医患沟通中的沟通方式和技巧，通过讨论式教学、角色模拟、经验交流和临床实践等，尽快让全科医生掌握医患沟通中的一些基本原则，如平等原则、坦诚原则、尊重原则、防范原则、冷静原则等。在医患沟通中医生虽然有专业知识的强势，但是要尊重患方，采取平等的身份，坦诚交流。沟通中要保持冷静，防范不当言行导致沟通难以进行，甚至出现医疗纠纷。通过角色模拟和与标准化病人沟通，全科医生掌握了相当的沟通技巧和相关疾病知识后，可进入单独沟通期，必要的时候带教老师负责补充[7-8]。
通过住院医师规培，让全科医生明白医患沟通与疾病的防治同等重要。良好的医患沟通可以让患方接受诊疗决策，增加依从性，降低医患纠纷，构建和谐的医患关系。
3 科研能力培养
2010年，由卫生部、国家发改委等六部委联合发布的《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》指出，要加强全科医学学科建设，在临床医学学科下，研究探索增设全科医学二级学科，开展全科医学的医、教、研工作。此规划明确要求全科医生需有一定的科研能力。科研工作不仅能提高全科医生的研究能力，更能切实提升其综合素质与个人能力，包括敏锐的发现、分析问题能力，严密的逻辑与推理能力，更出色的归纳概括能力，更规范的科研语言表达能力，更优秀的组织与协调能力，把握最新研究动向的能力等。因此在全科医生规培期间，教研室十分重视建立其科研意识和提高其科研能力。
大部分全科医生来自应届毕业生，对全科医生的科研重要性认识并不足（多数仅局限于发表论文有利于晋升上），自主科研意识也不强。因此，教研室把科研意识培养写入规范化培训大纲中，把科研活动也列入出科和结业考核的内容，要求每个全科医生每年撰写一篇综述，以此强化全科医生的科研意识。在全科医生专科学习中，带教老师引导其在日常临床实践中建立发现问题、学习知识、研究解决问题的科研思维方式。让全科医生在临床实践中发现科研灵感，发现的问题着重于全科医学的全科、基层和社区特性[9-11]。
全科医生科研能力的提高是一项长期而艰巨的任务，是一个循序渐进的过程，也是导师的主要职责之一。导师的作用应在于为全科医师提出科研课题，设定科研目标，通过适当的指导帮助，引导其相对独立地完成课题的文献查阅、设计、实验操作、结果分析、论文撰写等全过程。全科医生普遍比较欠缺文献查阅能力和学术论文撰写能力。导师需要针对性地指导学生阅读文献，并讲述如何浏览、精读文献，鼓励学生学习他人查阅文献的方法，然后在实践中找到适合自己的方法。在此过程中也培养了全科医生的医学知识与学习能力、信息与管理能力等临床岗位胜任力。导师自身的科研能力直接影响全科医生的科研能力培养，因此教研室也十分重视导师科研能力的培训。
综上所述，基层医疗卫生队伍的建设是实现2020年建立符合我国国情的分级诊疗制度的关键。全科医生是基层医疗卫生队伍的主力军，住培是其岗位胜任力培养的重要时期。在此期间，培训单位应重视全科医生的临床技能与医疗服务能力、医患沟通能力和科研能力三大核心岗位胜任力培养。