2018临床路径下手术类病种术中成本核算研究

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王 琪① 吴丹枫① 范理宏①
【关键词】临床路径 成本控制 卫生材料成本
【摘 要】目的：在建立临床路径的基础上，控制手术类病种的术中成本。方法：搭建手术项目的实时术中成本核算平台，重点反馈手术类病种术中阶段的各类成本。结果：成本方面，术中阶段材料成本比重较大；收入方面，卫生材料收入占比较大，而体现医务人员服务价值的手术收入比重占比小。结论：应重点控制材料成本，优化成本结构；卫生材料的使用还需临床路径的进一步规范与指引。
国务院办公厅印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，要求公立医院强化成本核算与控制。目前，医院成本核算与控制主要存在以下问题：（1）成本核算时效性不强，尤其是科室成本核算周期与会计核算周期一致，无法实时、动态了解医院成本变化情况；（2）成本控制力度薄弱，一方面缺乏临床路径的规范与指引，另一方面缺乏对事前、事中的成本核算与控制[1]。因此，在临床路径下，建立能够实时核算和反馈手术类病种术中成本的核算平台，为医疗成本控制提供数据支撑。
1 资料与方法
1.1 资料来源
本研究所采用的数据来源于某三级甲等综合性医院。通过访谈的方式获得科室手术项目开展所需耗用的资源，包括需要投入的人员分类、数量、职称、工时，耗用的材料，投入的设备等情况。此外，本研究还参考了该院2015年度医疗服务项目成本核算及病种成本核算结果。
1.2 研究方法
本研究采用个案研究法。根据该院2015年度医疗服务项目成本和病种成本核算结果及临床路径建设情况，对手术类病种术中操作阶段的直接成本进行分析和研究，提出建立实时成本核算系统的解决方案[2]。
1.2.1 建立实时成本核算系统的解决方案。建立临床路径管理系统、手术室二级库以及医生工作站关于临床路径与卫生材料的映射关系，使卫生材料的申请（医生工作站）、领用（手术室二级库）和计费与临床路径管理系统有机结合。在临床路径管理系统的支持下，通过多个系统的互通，结合访谈结果，测算术中操作阶段手术项目所涉及的人力成本、材料成本、房屋与设备折旧以及能源成本等。由于药品成本在术中操作阶段所占比重较小，故不纳入术中阶段的成本核算系统。通过信息平台的建设，将ICD10疾病分类代码与名称、CM3手术项目代码与名称、患者信息、术中操作阶段相关项目收费和直接成本等数据予以对比，以反映手术类病种术中操作阶段的成本效益情况。手术类病种术中成本核算流程见图1。
1.2.2 准备阶段。手术类病种术中项目成本核算平台的建立需要通过医院的临床路径管理系统、收费系统、手术麻醉系统、手术室二级库系统、病案系统、供应室系统整合并采集平台建设所需要的相关数据：（1）临床路径管理系统主要采集医院手术类病种的临床路径，包括检查化验、手术治疗项目、药品和卫生材料等信息；（2）收费系统主要采集包括手术项目、麻醉、材料等医疗服务项目的收入；（3）手术麻醉系统主要采集患者的住院号、手术操作的医护人员及操作时间；（4）供应室系统采集开展手术所需各类耗材的成本；（5）病案系统主要采集患者档案中的ICD10疾病分类代码和名称；（6）二级库系统主要采集开展手术项目所需的材料成本，包括植介入材料、手术器械等。1.2.3 方案实施。按照病种成本的测算方式（临床路径下单病种成本=医疗项目成本+单收费材料成本+药品成本）分别测算手术类病种术中阶段所耗用的人力成本、材料成本、能源成本及相关折旧费用。
（1）人力成本测算。通过分类核算该院2015年实际发生的各科医生和护士的人力总成本，以全年工作天数和8小时/日为基础[3]。根据公式①（各科医生的各类职称单位人力成本=医生各类职称人力总成本工作时间）和公式②（各科护士的各类职称单位人力成本=护士各类职称人力总成本工作时间）测算各类人员的单位人力成本，并以此作为参照的标准成本记录在系统中，根据手术麻醉系统中获得的操作人员数量、时间和职称信息实时测算术中操作的人力成本（表1）。
（2）材料成本测算。在临床路径管理系统中，根据规范的卫生材料使用信息，通过在手术室二级库开发中设计以流量控制和流向监管为核心的管理流程和信息系统，使得手术室二级库的可收费材料和不可收费材料的材料成本与患者挂钩，能够统计出手术患者所使用的可收费及不可收费材料的类别和成本。该院手术室二级库不可收费材料领用明细示例见表2。
（3）设备折旧测算。手术室的设备可分为公用设备和针对某几项手术的特定设备。特定设备的折旧额依据访谈结果中所明确每个手术项目所对应的设备代码与名称，根据公式③测算，即特定设备折旧额=（特定设备月折旧额对应手术项目的当月操作时间之和）某个手术项目的操作时间。公用设备的折旧则以公共设备的月折旧额为基数，以当月开展的所有手术项目的操作时间为系数分摊取得。
（4）能源成本与房屋折旧。能源成本与房屋成本属于直接计算计入的成本。根据每月计提的房屋折旧和支付的能源成本，以手术室的面积占全院面积的比例为分摊系数，分摊计算应计入手术室的房屋折旧额和能源成本，根据手术操作时间分摊计入各项手术项目的术中成本。
2 结果与分析
该院的手术类病种术中基本能够实现收益（表3），但是成本结构不甚合理，主要表现在材料成本比重偏高，尤其是3、4级手术的卫生材料成本比重达到了85.8%（表4）。因此，需注重控制卫生材料成本，优化成本结构。从手术类病种的术中收入情况来看，卫生材料收入比重较高，尤其是3、4级手术的卫生材料收入占比近76%，而体现医务人员服务价值的手术收入比重不足20%，表明卫生材料的使用还需临床路径的进一步规范与指引。
3 讨论
卫生材料成本在手术类病种的术中成本中占比偏高，需要将术中的核算平台与耗材监控系统对接，达到及时向管理者反馈卫生材料流量与流向的目的。（1）在保障医疗质量的前提下，对比分析各类3、4级手术使用材料情况，适当调整国产与进口材料的结构比例，降低材料成本。（2）通过临床路径的指引和规范，对比分析医生使用耗材情况，尤其是路径外耗材的使用情况，制定相应奖惩措施，达到控制卫生材料成本的目标。