[摘要]目的 探讨黄柏骨伤散外用治疗膝关节骨性关节炎的有效性和安全性，丰富中医膝关节炎外治法的理论。方法 将深圳市宝安中医院（集团）骨伤科一区2016年7月～2017年8月门诊及住院的100例膝骨性关节炎患者随机分为治疗组（n=50）和对照组（n=50）。治疗组给予醋氯芬酸分散片口服+黄柏骨伤散外用，对照组给予醋氯芬酸分散片口服。比较两组患者的有效性指标（血清肿瘤坏死因子-α、血清白细胞介素-1、临床疼痛症状积分及膝关节功能的WOMAC骨关节炎指数评分）、安全性指标（局部皮肤刺激性反应评分）。结果 治疗后，治疗组患者的血清肿瘤坏死因子α、血清白细胞介素-1、临床疼痛症状积分及膝关节功能的WOMAC骨关节炎指数评分、局部皮肤刺激性反应评分均优于对照组，差异有统计学意义（P http://
[关键词]黄柏骨伤散外用；膝关节骨性关节炎；有效性；安全性
[中图分类号] R684.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）12（c）-0117-03
[Abstract]Objective To explore the efficacy and safety of Huangbai Gushang Powder as an external application in the treatment of knee osteoarthritis （KOA），and enrich the theory of external treatment for KOA using traditional Chinese medicine.Methods From July 2016 to August 2017，100 outpatients and inpatients with KOA treated in Shenzhen Baoan Hospital （Group） of Traditional Chinese Medicine were divided into the treatment group （n=50） and control group （n=50）.In the treatment group，oral administration of Aceclofenac Dispersible Tablets combined with external application of Huangbai Gushang Powder was provided，while in the control group，only oral administration of Aceclofenac Dispersible Tablets were used.The effectiveness indexes （serum tumor necrosis factor-alpha，serum interleukin-1，clinical pain score，WOMAC score of knee joint function） and the safety indexes （score of local skin stimulating response score） were compared in patients between the two groups.Results After treatment，the serum tumor necrosis factor-alpha，serum interleukin-1，clinical pain score，WOMAC score of knee joint function，and the score of local skin stimulating response in the treatment group were all superior to those in the control group，and there was a statistical difference （P0.05），具有可比性。该研究已经相关医学伦理委员会批准。 1.2纳入与排除标准
1.2.1纳入标准 ①符合中医诊断标准，参照中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准?骨痹》[3]和《中药新药临床研究指导原则》[4]的有关内容制定气滞血瘀证辩证标准；②符合西医诊断标准参照美国风湿病学会1995年修订的膝关节骨关节炎诊断分类标准[5]；③年龄为40～70岁。
1.2.2排除标准 ①不符合诊断标准中的一项或者多项；②具有手术指征，且要求手术治疗者；③合并其他关节炎病变者；④己接受其他有关治疗，可能影响本研究的效应指标观测者；⑤有心脑血管系统、肝、肾、造血系统、内分泌系统严重疾病及癌症患者；⑥依从性差的患者；⑦近2周内未采用相关治疗方法者。
1.3治疗方法
治疗组给予醋氯芬酸分散片（濮阳市仲亿药业有限公司，国药准字H20050253）口服+黄柏骨伤散外用，对照组给予醋氯芬酸分散片口服，各组药物的用法用量如下。①黄柏骨伤散：黄柏骨伤散的主要成分为侧柏叶、大黄、黄柏、透骨草等，由深圳市宝安中医院（集团）药剂科统一制备提供，用法：用水将黄柏骨伤散调成糊状，贴敷于患处，每天1次，每贴4～6 h；②醋氯芬酸分散片：濮阳市仲亿药业有限公司，规格：0.1 g，每次1片（0.1g），早晚各1次。
两组患者均就相关药物连续治疗14 d，治疗期间，患者均需避免负重，适当休息。
1.4观察指标
①治疗结束后收集患者的姓名、性别、年龄、病程等资料，由另一组研究人员进行疗效评价。②针对所有患者进行安全性观测，主要观测内容为观察局部和全身性可能发生的不良反应，血、尿、大便常规、心电图和肝、肾功能，治疗前、治疗后各检查1次。门诊病例定期检查，严格控制可变因素，若出现局部不良反应，立即予相应处理或停止用药，并予记录。③细胞因子检测，血清肿瘤坏死因子-α检测：将两组患者的血清标本先用双蒸蒸馏水作1∶100稀释，然后用标准稀释液再做1∶21稀释，将标准液、质控液、稀释后的样本分别加入96孔反应板中，室温孵育1 h。用0.5 mol/L PBS液冲洗3次后，加入生物标记抗体，室温孵育1 h，再次用PBS冲洗3次，加入过氧化酶，室温孵育30 min，再次冲洗2次，加入TMB，室温下静置10 min，加入终止液，在450 nm下测OD值。④血清IL-1水平检测：采用双抗体夹心法标记出血清标本中的IL-1，用纯化的人IL-1抗体包被微孔板，制成固相抗体，往包被单抗的微孔中依次加入IL-1，再与HRP标记的抗体结合，形成抗体-抗原-酶标抗体复合物，经过彻底洗涤后加底物TMB显色。TMB在HRP酶的催化下转化成蓝色，并在酸的作用下转化成最终的黄色。颜色的深浅和样品中的IL-1成正相关。用酶标仪在450 nm波长下测定吸光度（OD值），通过标准曲线计算样品中的IL-1浓度。⑤临床疼痛症状积分及膝关节功能的WOMAC骨关节炎指数评分、局部皮肤刺激性反应评分。
以血清肿瘤坏死因子-α、IL-1的改善程度，临床疼痛症状积分及膝关节功能的WOMAC骨关节炎指数评分评价治疗的有效性，以局部皮肤刺激性反应评分评价治疗的安全性。
1.5评价标准
①膝关节疼痛程度分级标准如下。0级：无疼痛，按压也无疼痛，肤体活动亦无疼痛（记0分）；1级：轻度疼痛，疼痛可以忍受，睡眠、正常生活未受到影响（记1～4分）；2级：中度疼痛，负重活动疼痛加重，偶尔影响睡眠（记5～7分）；3级：重度疼痛，经常疼痛，剧烈，减重活动疼痛亦有加重，影响正常生活、睡眠或被动体位（记8～10分）[6]。②膝关节功能的W0MAC骨关节炎指数评估，重度者>48分，中度者为21～48分，轻度者中医学对KOA的临床治疗除内服中药外，尤以外敷中药为治疗特色。根据“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者，法耳”[14]，所以“用膏贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而入腠埋，通经贯络或提而出之，攻而攻之，?^之服药尤有力，此至妙之法也”。该治疗方法属中医经皮给药，可以让药物直接透入皮肤、直达病所，形成巨大药物分子堆聚集于患处，提高局部的药物浓度，促进局部血液循环、改善组织营养、缓解肌肉痉挛、减轻增生骨质对神经根和周围血管的压迫；同时通过中药刺激的经络起到调整阴阳温经散寒、舒筋活血、祛风化湿止痛的作用[15]。目前，各种中药外用已在KOA治疗领域得到广泛的运用并取得了满意的临床疗效。以侧柏叶、大黄、黄柏、透骨草等为主要成分的黄柏骨伤散是深圳市宝安中医院（集团）在多年的临床实践中逐步总结制作的贴敷制剂，已用于急性软组织损伤并取得了满意效果。本研究结果显示，治疗后，治疗组患者的血清肿瘤坏死因子-α、血清IL-1、临床疼痛症状积分及膝关节功能的WOMAC骨关节炎指数评分、局部皮肤刺激性反应评分均优于对照组，患者的临床效果非常好。 综上所述，KOA患者采用黄柏骨伤散外敷治疗非常具有中医特色，且临床效果显著，副作用小，使用方便且价格低廉，这可为发挥、继承中药治疗KOA的优势作用提供有意义的探索，同时也为具有自主知识产权的治疗KOA新药开发及临床推广使用建立必要的理论支持。
[参考文献]
[1]徐卫东，吴岳高.骨关节炎的诊断与治疗[M].上海：第二军医大学出版社，2004：45-46.
[2]Resende RA，Fonseca ST，Silva PL，et al.Power at hip，knee and ankle joints are compromised in women with mild and moderate knee osteoarthritis[J].Clin Biomech （Bristol，Avon），2012，27（10）：1038-1044.
[3]朱文峰.中医病证诊断疗效标准[M].北京：中医药管理局，1995：48.
[4]郑筱荚.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002：349-353.
[5]孙瑛.实用关节炎诊断治疗学[M].北京：北京大学医学出版社，2002：333.
[6]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002：349-353.
[7]周锦颖.西红花膏对急性软组织损伤的毒理学实验研究及临床观察[D].长沙：湖南中医学院，2001.
[8]王琦，王祈峰，严春雪，等.外敷中药联合针灸、按摩和理疗治疗膝关节炎60例临床分析[J].吉林大学学报（医学版），2012，38（6）：1235.
[9]李刚，朱彬，李香，等.小针刀治疗膝关节炎的疗效观察及部分机理研究[J].世界中医药，2016，11（6）：1077-1081.
[10]Kean CO，Hinman RS，Bowles KA，et al.Comparison of peak knee adduction moment and knee adduction moment impulse in distinguishing between severities of knee osteoarthritis[J].Clin Biomech （Bristol，Avon），2012，27（5）：520-523.
[11]??鸽，燕丽君，刘铜龙，等.参芪降糖颗粒辅助治疗2型糖尿病性膝关节炎的临床观察[J].中国药房，2016，27（24）：3350-3352.
[12]高瞻鹏，乔卫平.中药热奄包外敷联合加减四妙散口服治疗膝骨关节炎性滑膜炎30例[J].中医研究，2017，30（5）：25-27.
[13]路莹，车明学，张震宇，等.玻璃酸钠联合曲安奈德治疗中老年膝关节炎的疗效[J].中国老年学杂志，2014，34（21）：6208-6209.
[14]王善超，孙卫平，王海波，等.复方丹参注射液联合玻璃酸钠关节腔内给药对骨性膝关节炎患者炎症反应及膝关节功能的影响[J].中国生化药物杂志，2017，37（2）：100-102.
[15]胡培兴，郑慷，李瑾，等.玻璃酸钠联合氨基葡萄糖治疗骨性膝关节炎的疗效观察[J].中国生化药物杂志，2012， 33（6）：904-905.
发表于 2018-8-18 11:32:25