2018卵巢刺激越小越好吗?助孕讲究个体化

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　　微刺激方案是很安全，但不一定是最佳选择。生殖医生应该根据患者的特点制定个体化治疗方案。
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　　当代女性，尤其是一部分职业女性，虽有着光鲜的外表，却承受着巨大的生活压力，导致自然孕育孩子成为一件难事。特别是近两年来，随着我国二孩政策的放开，高龄想要怀孕的女性越来越多，前往医院咨询做试管婴儿的人也是越来越多。其中，一些患者听说有微刺激方案，能够减少伤害和并发症，便有意一试。然而，北京大学第三医院（北医三院）生殖?t学中心主任医师陈新娜表示，微刺激方案适合高龄卵巢功能减退和其他一些特殊原因的患者。微刺激方案是很安全，但不一定是最佳选择。为达到既安全又成功的最大效益，生殖医生应该根据患者的特点制定个体化治疗方案，而不是千篇一律微刺激。
　　做试管婴儿，一般要先利用药物对患者进行促排卵，再从卵巢内取出卵子，同时从男方取出精子，在实验室将精子、卵子结合培养成胚胎，然后将胚胎转移到子宫腔内，使之着床、妊娠。而促排卵，是为了取得更多的优质卵子。女性一个自然排卵周期，一般只有一个优势卵泡发育。如果只利用一个卵泡中的一个卵子做试管婴儿，那么就很容易出现无胚胎可移植的现象。即使有，成功率也太低。所以，为了保证试管婴儿的成功率，需要用药物进行促排卵，促使多个卵泡同时发育成熟，获得多个胚胎，从而大大提高成功率。
　　在辅助生殖治疗过程中，年轻、卵巢功能正常的患者采用常规超促排卵方案，能获得较多卵母细胞进行体外受精治疗，可供选择移植的胚胎多、卵母细胞早排风险低、妊娠率较高。但对于卵巢功能减退患者，常规超促排卵治疗常表现为卵巢反应低下，获得的卵母细胞数量与微刺激方案没什么差别，妊娠率也没有明显提高。陈新娜表示，如何寻找个体化的、价廉高效的治疗策略，快速安全地提高这部分患者的妊娠概率，是目前全球都在努力的治疗方向。
　　要关注卵子的质量而不是数量
　　对于高龄（一般指年龄大于40岁）且卵巢功能下降的患者，即便大量用促排卵药物，有时也只能得到2个～3个卵泡，增加了患者的负担，却无法获得更好的效果。临床上曾有这样的患者，在促排上下足了工夫，多次促排但配对成功率低，或者反复种植失败和反复流产。更有甚者，促排十几次，取卵十几次，依然没有成功，给母体的身心、家庭的经济都带来了巨大的负担。
　　卵巢微刺激是目前卵巢功能极度减退患者较常用的促排卵方案。一般以口服促排卵药物为主，有时联合注射少量促排药，时间短、简单、方便、花费少，可以连续多个周期进行，有时甚至一个周期两次促排卵（卵泡期和黄体期）。由于微刺激方案患者大多数宫腔环境及内膜厚度欠佳，且由于目前有先进可靠的胚胎冻存技术（复苏率超过95%），故医生常常建议当月冻存胚胎不移植，待累积满意数量的胚胎后，可选择在宫腔环境及内膜状态最佳时移植胚胎（一次不超过3个），这样就能达到最优化的成功率。相对于传统促排卵方案，微刺激方案的关注点是卵子的质量而不是数量，减少患者负担，通过增加促排卵次数增加累积胚胎数从而提高累积妊娠率。
　　陈新娜说，对于正常反应人群，促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂方案获卵数更多，种植率、活产率、持续妊娠率更高。对于多囊卵巢综合征人群，两种方案的临床妊娠率及持续妊娠率无显著性差异，但拮抗剂方案能显著降低患者卵巢过度刺激综合征发生率。对于较低反应者，可先尝试稍改良的超促排卵方案，失败后再逐步尝试微刺激和自然周期方案。而对于极低反应者，则直接进行微刺激或改良自然周期等灵活多变的方案并进行辅助用药预治疗。
　　陈新娜强调，没有普遍的绝对有效和最理想的方案，个体化控制性促排卵才是最安全和有效的治疗，患者获益最大。
　　患者最好的选择是信任医生
　　并不推荐所有人使用微刺激方案，特别是年轻人。那么，哪些患者适合采用试管婴儿微刺激促排卵治疗呢？
　　第一类是大龄、卵巢有早衰迹象、卵子储备不足的患者。从激素上看，有FSH高于12，AMH低于0.5等指标。目前，很多美国的生殖中心并不愿意接纳FSH大于20的患者，担心拉低生殖中心的成功率统计。但实际上在微刺激情况下，即使是FSH很高的患者仍然有机会获得优质卵子（特别是年龄较轻的患者），微刺激也不一定永远只有1个～2个卵子，有时会有意想不到的好结果，取卵数反而比超促排卵还多，而费用却大大减少。对于卵巢功能极差的，有时不得已只能选择自然周期或改良自然周期方案。
　　第二类是不孕合并有乳腺癌或子宫内膜癌病史但已治愈的患者。肿瘤虽已治愈，但仍有复发的风险，且都是对雌激素高度敏感的，所以为安全考虑，应只考虑用微刺激方案，且整个促排卵过程中严格控制雌激素的水平或作用（联合用来曲唑促排卵的微刺激方案最适合乳腺癌史的患者，联合孕激素的促排卵方案则适合子宫内膜癌史的患者）。
　　第三类是多次采用超促方案失败的患者，再次治疗希望改善卵子及胚胎质量，达到“少而精”的目的。尝试获取数量更少但是有可能质量更好的卵子，以提高成功率，但这只是一种尝试和愿望，实际效果也并不一定更好。这类患者还需多方面考虑超促排卵方案失败的原因。
　　第四类是自身身体对激素药物敏感的卵巢高反应（瘦小体型的多囊卵巢患者）的患者，一定要采用小剂量微刺激促排的方式（小剂量促排卵药的拮抗剂方案或同时联合应用口服促排卵药），更安全且可以取到足够多的卵子（8个～15个），卵子质量好，累积成功率高。若促排卵用药过大则可能取卵数超过20个～30个，取卵后出现腹胀腹水等卵巢过度刺激症状，增加患者痛苦。应用拮抗剂方案的好处是遇到卵泡生长过多（超敏感患者即使微刺激也会出现），仍有办法完全预防卵巢过度刺激综合征（取卵后的腹胀腹水胸水等表现），且不影响卵子质量。
　　第五类是希望降低治疗成本的夫妇。温和刺激方案用药量减少，费用有所降低。但如果是卵巢功能正常的患者，过低的刺激会导致取卵数大大减少，反而是得不偿失，不值得推荐。
　　方案的选择其实是一个很专业的事情，医生需要考虑的因素很多，患者的需求也是其中之一。通常，患者只要把自己的需求告知医师，比如说希望卵巢刺激小一点，或不想冻胚移植等，医生会根据其不孕原因、卵巢评估、既往促排卵的历史等，给出专业的促排卵方案的个体化建议。对患者来说，最好的选择就是信任医师，不要听从一些不专业的传说，反复纠结。   　　案例：帮年龄偏高女性圆梦
　　46岁的张女士原发不孕，卵巢功能不好，且有多年的隐匿性肾小球肾炎病史。出于安全考虑，她在医生的指导下选择了微刺激方案，每次取2个～3个卵，每次都冻存或新鲜移植1个～2个优质胚胎。做到第10次微刺激取卵时，当月内膜条件较好，就新鲜移植了两个好的胚胎，成功怀孕，单胎分娩，张女士幸福地当上了妈妈。另外，她还有冻存的胚胎。她说：“等孩子两岁后，她要来解冻移植，争取再要一个孩子。”
　　41?q的孙女士，继发不孕2年，卵巢功能减退，2015年3月通过超促排卵取到7枚卵，移植两个胚胎，结果未能怀孕。2015年12月，她再次超促排卵，促排卵药用到每天450单位，却只取到3枚卵，且异常受精，无胚胎移植。适当调理后，2016年6月她计划再次做试管婴儿时，医生为她选择了微刺激方案，每天仅用150单位促排卵药，取卵11枚，获得7枚胚胎，新鲜移植两枚优质胚胎，当月成功受孕。目前，孙女士已成功分娩。
　　追求更“自然”“友好”的助孕方式
　　辅助生殖技术的重要内容之一是调节卵巢的排卵功能。最早期的体外受精与胚胎移植技术在自然周期取卵进行，每一周期可用的卵子通常只有一个，经过一系列复杂的程序后，显然最后进行胚胎移植的机会和移植的胚胎数目都受到严重的限制，因而成功率很低。
　　最初的辅助生殖技术中，常用的取卵技术是腹腔镜手术或开腹取卵，获得的卵子数量极有限，影响了人工辅助生殖技术的成功率和临床应用范围。最初的辅助生殖技术成功率在2%～5%，而且代价高昂，病人承受的痛苦巨大。
　　后来，超促排卵技术随着生殖生理学的进步而同步发展起来，高精度的实时超声检查系统的临床普及、生物制药行业的发展导致的人工合成激素药品的大规模生产等，使得超促排卵技术已经成为辅助生殖技术中重要的基础环节。
　　控制性超促排是先用激素阻止体内促卵泡激素和促黄体激素的分泌，再用促卵泡生长的激素刺激卵巢中的卵泡成长，使卵巢内的多个卵泡同时发育。控制性超促排可以增强与改善卵巢功能，摆脱自然周期的限制，从而能够获得多枚优质卵子，培育出足够的优质胚胎，以增加患者受孕的机会。
　　值得注意的是，早在上世纪90年代，“试管婴儿之父”爱德华兹就提出了回归自然的促排卵理念，呼吁减少用药，减少药物的刺激，减少接受试管婴儿治疗的并发症。近年来，随着试管婴儿技术的发展及成熟，人们开始更多地关注治疗的舒适性及安全性，追求更“自然”“友好”的助孕方式，这也是卵巢微刺激受到关注的重要原因。值得注意的是，近年兴起的拮抗剂方案就是更友善的促排卵方案的代表，对于有多囊卵巢的卵巢高反应患者是最佳选择，既可以取到多量的卵子，卵质量好，冻存多个胚胎，又可以明显降低甚至消除卵巢过度刺激的风险，目前已被广泛应用于临床治疗。
　　谣言与真相
　　？一个月取10多个卵，卵巢可能会早衰，女性可能会早绝经。
　　专家释疑：众所周知，女性的卵母细胞数是出生时就固定的，不能再生。一生的自然周期约排400个～500个卵子。正常月经周期，虽然只能有一个成熟卵泡生长并排一个卵子，但不代表当月只损失一个卵母细胞。一般情况下，由于优胜劣汰，只有最敏感的那个卵泡可以生长发育及成熟，而伴随生长的有很多小卵泡，由于不能同步发育成熟，最后只能萎缩退化，卵母细胞凋亡（即死亡）。这在医学上叫卵泡闭锁。而试管婴儿中的促排卵，便是将这些要被淘汰的卵泡也充分利用起来，让它们一同发育成熟，从而变废为宝。因此，理论上促排卵并不会造成卵巢早衰。
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　　一次排那么多卵，卵泡质量肯定不佳，染色体异常的发生率高。
　　专家释疑：过去认为，超促排卵获卵太多会导致卵质量差和染色体异常发生率更高。而现在认为超促排卵本身并不会影响卵子的质量及染色体异常的概率，越年轻获卵数越多，则优质染色体正常的胚胎数越多，累积成功率越高。卵子质量好不好取决于女性的身体素质，主要是年龄，还包括免疫、代谢、遗传等因素，但目前临床上对于年龄、免疫、代谢、遗传等因素能干预的还是很少。也有一些日常生活因素会影响卵子质量，包括环境污染、抽烟、压力、过度运动、营养不均、肥胖或太瘦等。提高卵泡质量，应从全身调理入手，进行饮食、运动、作息调节，将全身心状态调整好，增加优质胚胎率。
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　　长方案时间太长了，短方案能早怀孕。
　　专家释疑：通常情况下，卵巢情况较好、年龄相对年轻的情况下医生会建议长方案。短方案偏重于卵巢功能较差的情况，但具体情况如何要通过患者的检查结果来确定。这两种方案之间不存在好坏的差别。长方案并不一定就要多花很多时间，只不过是在促排之前有一个预治疗（降调节处理半个月～1个月），而促排卵的用药时间只是平均比短方案多1天～3天而已。
　　微刺激取卵少，成功率低，一般不建议使用。
　　专家释疑：微刺激也不一定取卵少，这取决于患者本身的卵巢储备功能。卵巢功能好的，微刺激也可以一次取十多个卵，成功率不一定低。而对于卵巢功能极度减退的患者，往往超促排卵没有卵泡生长或者取不到卵，改用微刺激方案后却能取出3个～4个卵。还有另一部分患者，是因为卵巢功能太差，不得不选择微刺激方案，因为即使超促排卵也没有更多的卵泡生长。所以，医生会根据患者当月的具体情况选择最适合患者的方案。
　　使用促排卵药物会使人变胖。
　　专家释疑：有些患者称在打完排卵针后体重有所增加，这种现象是因为打促排卵针会使雌激素水平上升，使水分滞留在体内，导致体重上升或水肿。治疗后一段时间，随着药物代谢，雌激素水平归于正常，潴留在体内的水分就会排出体外，体重和水肿即能恢复。还有些女性由于担心饮食和活动会影响试管婴儿的成功率，过度进补和限制身体活动，甚至每天卧床休息，这样自然会使脂肪堆积、体重升高。
　　陈新娜，主任医师，医学博士，北医三院生殖医学中心临床组组长，中华性医学会生殖分会常务委员。1993年毕业于北京医科大学临床医学专业，从事妇产科工作20余年。专职于生殖内分泌及不孕临床工作17年，2007年作为访问学者在美国从事博士后研究一年，并在美国多家生殖中心进行深入的交流学习。熟练掌握各种促排卵方法，并结合患者的个体差异灵活运用，特别对卵巢储备功能减退和卵巢低反应患者的助孕治疗有独到见解。在国内外核心期刊发表20余篇有关促排卵方案、卵巢过度刺激征、卵巢早衰、下丘脑闭经、卵巢功能减退及减胎方面的论文。