摘要：健康城市是世界卫生组织于20世纪80年代倡导的一项全球性健康策略，在我国已有20多年的实践过程。上海是我国最早开展健康城市项目试点的地区，也是最早全面启动建设健康城市行动的特大型城市。本文从简要回顾五轮历经15年的《上海市建设健康城市行动计划》着手，阐述对上海启动建设健康城市行动背景，制定、实施五轮行动计划过程中的行动目标、主要任务（行动）和措施等重要内容的编制思路的理解及实践体会，并在此基础上对健康城市发展中若干问题提出思考意见和建议。
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关键词：健康城市；行动计划；健康促进；健康素养
文献标志码：R193 中图分类号：A
Review and consideration on 15 years of developing and practicing Health City Strategy in Shanghai
LI Guang-yao， LI Zhong-yang， TANG Qiong， XU Yuan
Shanghai Health Promotion Association， Shanghai 200060；
Shanghai Health Promotion Committee Office， Shanghai 200125
Abstract： Health City is a global health strategy that was advocated by World Health Organization back in 1980s， and has been implemented in China for over two decades now. Shanghai was the first mega city in the country that started to carry out the Health City Initiative and develop pilot projects accordingly. This article reviews 5 rounds of “Health City Initiative of Shanghai” which lasted 15 years， and discusses the understanding of that drawn from the experiences in planning the action goals， missions and interventions of the Health City Initiative. It also gives recommendations and suggestions for future development of Health City.
Keywords： Health City， action plan， health promotion， health literacy.
健康城市是世界?l生组织于20世纪80年代为应对城市化在为人类发展带来益处的同时，产生的严重社会、环境等问题，对自然生态系统和人类健康产生负面影响，而提出的一项全球性的促进健康行动战略【1】。上海是我国最早开展健康城市建设的特大型城市，全面开展建设健康城市行动已历经15年的时间。本文拟通过回顾研读上海市人民政府最早于2003年印发并历经15年，每隔三年持续编制的五轮《上海市建设健康城市行动计划》（以下简称“行动计划”）的核心内容及实践过程，从该行动计划编制、实施的参与者角度思考对健康城市理念的认知发展过程，期望帮助读者对健康城市有一个比较深入的了解。
1 五轮行动计划的内容及实施情况
五轮行动计划均由市政府或市政府办公厅印发，其框架在第一轮起就比较完整、合理的，之后每一轮的行动计划基本沿袭此框架，虽然有时会有局部调整，但基本要素一致、有较强的可比性。
1.1 行动目标
行动目标是整个行动计划的纲领、方向，最能体现决策者、组织者的理念和思路。从表1可以看出，各轮计划设定的行动目标总体上围绕世界卫生组织倡导的健康环境、健康社会和健康人群三大领域，但每一轮的目标仍有不同的侧重，并且有从较多地关注环境健康领域向人群健康领域以及社会动员机制发展的过程。
第一轮行动计划的目标更多地关注环境领域，这与市委、市政府当时正在大力开展整治环境污染行动，以及各级爱国卫生运动委员会组织推进创建国家卫生区（镇）有较大的关系。从第二轮行动计划起，目标中加大了人群健康方面的分量，又新增加了建立社会动员的“机制”、“体系”和“能力”等内容，同时在人群健康方面又更加关注、聚焦人们的生活方式、健康素养等，尤其是当前影响人群健康的深层次健康危险因素。
上海各轮建设健康城市行动计划的目标内容调整过程，真实反映了市政府及相关部门对健康城市实质的正确理解和实事求是的精神。主要体现在：一是目标中减少健康环境方面的内容，是因为市政府另有“环境保护建设行动计划”、“公共卫生体系建设行动计划”均为三年一轮滚动实施，市政府的一项工作任务不重复列入两个行动计划也是常规；二是虽然目标中减少了健康环境建设方面的内容，但在组织开展的健康城市行动中仍然从社会动员方面着手，注重组织市民参与、支持环境保护工作，符合世界卫生组织倡导的关于健康促进社区动员的策略；三是健康城市的终极目标是提高人群的健康水平，要实现这个目标除了政府努力市民自己更负有重要责任，据调查市民健康意识不强、健康生活方式养成率不高等成为影响人群健康水平的主要因素之一，对此予以高度关注也是治本之策。
总之，一个城市或地区开展建设健康城市行动，不仅要有政府的承诺、健康城市规划或计划、政策支持和资金投入等，更要关注开展“健康城市”后真正关注、解决了哪些城市健康问题，提高了城市的自然环境和社会环境和人群健康水平。 1.2 主要任务和活动
行动计划中的第二核心部分是“主要任务、重点推进活动（行动）以及建设项目”，其主要阐述的内容是为了实现行动目标，具体要做哪些工作。表2可以观察到，各轮行动计划在这部分的基本结构上大同小异，第一、三轮设置主要任务和活动（行动）；第二轮设置主要任务、活动（行动）和实事工程；第四轮直接将“行动”作为任务的内容，外加重点项目；第五轮从标题看仅有“主要任务”，而将“重点项目”内容，移到“措施”部分阐述。各轮行动计划中，此部分内容的逻辑关系清晰，“任务”紧扣行动目标；“行动”、“项目”为“任务”服务；因此，由于行动目标不断聚焦，就有了主要任务由多到少，工作要求由粗到细的走向。在结构上，笔者认为第二轮更加合理简洁，每一个任务，下设若干行动，每个行动有具体要求及负责实施的部门。
同时，各轮行动计划在“任务”等的内容选择上始终坚持实事求是、因地制宜，把能通过有效干预控制或缓解严重危害市民健康危险因素、通过协调部门逐步解决市民关心的难点热点问题、通过配合部门宣传政策引导市民正确行为作为“行动计划”的着力点。如何选择好“活动/行动”的内容十分重要，上海选择的基本原则：一是部门有需求，即相关部门在工作中需要协调多部门合作、广泛组织群众参与其中的；二是市民易参与，即活动对市民自己对社会有益，市民群众有参与的愿望和动力，同时组织和参与的成本不高；三是效果可评估，即活动开展后可以用科学的评估方法将效果量化。如在2006―2008年连续三年开展的“人人知道自己的血压行动”，就是其中典型案例。高血压有“三高、三低”（高发病率、高致残率、高死亡率，低知晓率、低控制率、低服药率）的特点，危害极大；经研究其中的“低知晓率”（市民知道自己血压的比例较低）可以通过动员专业人员（含志愿者）深入社区、单位为群众测量血压及咨询等服务来改善，同时市民也很乐意参加，容易被组织或自发参与其中。据统计，活动开展的三年中共有1800万人/次的市民参与测量血压，对提高上海市民的血压知晓率帮助很大。事实上，在上海健康城市建设已经成为多部门合作、市民共同参与的一个大平台。
1.3 主要措施
行动计划的第三个核心部分是“主要措施/保障措施”，该部分内容的确定及实施，关系到整个行动计划是否能够顺利实施以及取得实效的多寡。表3可见，五轮行动计划的“主要保障措施”部分内容，总体比较朴实，除第一轮文字较多外其余多较简洁，但在具体实施过程中切切实实起到了保障作用。特别是以下几个“主要措施”效果尤其显著：
一是组织保障，使工作有专门机构人员协调实施。在2005年召开的上海健康城市国际论坛上，时任原卫生部长高强、时任上海市副市长杨晓渡为上海市健康促进委员会揭牌。该委员会的主要任务是组织协调全市健康促?M工作，牵头实施健康城市行动计划及相关健康促进工作。上海市健康促进委员会的建立，为上海开展建设健康城市行动打下了坚实的基础；同时，在当时原卫生部、市政府的支持下，2011年世界卫生组织在上海市健康促进委员会办公室设立了世界卫生组织健康城市合作中心，为上海进一步加强与世界卫生组织合作、学习借鉴国际经验、分享上海做法提供了更多的途径。
二是经费保障，使相关的工作、任务有专款可用。2003年以来市政府在健康城市的组织管理方面没有任何专项经费，工作经费由各部门按照预算申报要求直接申请，并负责使用管理；市健康促进委员会唯一通过健康城市建设新增的专项经费是为市民提供“健康手册、健康工具”项目，该项目从2008年本部门自筹、2009年相关部门支持到2010年正式列入市财政预算，并一直延续至今。基本做法是，每年为全市每一户常住家庭（共约880万户）赠送一本健康读本和一件健康工具（平均每套政府采购中标价在价格4元左右），年投入资金3000多万元。健康读本每年确定一个主题，如健康生活方式、健康自我管理、心理健康、中医养生等，健康工具有控盐勺、控油壶、腰围尺、穴位按摩器、食品安全知识冰箱贴、简易哑铃手柄和反光安全腕带等。
三是政策保障，使政府管理部门的工作有法可依。相对而言健康促进的政策支持，较其他措施更加具有高性价比的优势。如吸烟已经被国际社会公认为最大的公共卫生问题，对人们的健康危害巨大。在控烟方面，上海市人大常委会、市政府高度重视，在7年内实现两级跳，2009年将市政府于1994年颁布的政府规章《上海市公共场所禁止吸烟暂行规定》上升为上海市人大常委会颁布的地方法规《上海市公共场所控制吸烟条例》；2016年市人大常委会又修改《上海市公共场所控制吸烟条例》，将原条例 “在部分公共场所的室内限定区域禁止吸烟” 的规定改为“禁止所有公共场所（含工作场所）室内吸烟”。经专业机构监测，该条例实施后半年全市在公共场所的室内吸烟率下降三成。
四是机制保障，使试点及时转化为大众行动。市民健康自我管理小组的发端于复旦大学公共卫生学院傅华老师团队借鉴国外经验在上海成功试点的“高血压自我管理小组”，其他国内专家也有类似的慢病管理试点，但因没有机制、制度保障均未能持续开展下去。而上海建设健康城市行动的牵头部门学习借鉴了“高血压自我管理小组”的活动方式，建立了政府（街道、镇）发动倡导，社区（居委会）具体组织，社区卫生服务中心专业支持，组员（居民）自管互助的运行机制，使这项活动不断发展，多年来已累计组建健康自我管理小组2.6万个，组员44万人参与其中，成为上海健康城市建设的一个重要亮点。在上海类似成功的做法还有健康促进志愿者，其中包括实名制的控烟志愿者等。
五是监测保障，使行动过程和结果可控、可追踪。适时开展相关的监测、评估是上海健康城市建设中有一重要保障措施，也是一项常态的制度性工作。常规的监测评估有每一轮行动计划完成的评估，以及每一项重点工作的开展做到有基线监测、有过程评估、有效果评估和项目绩效评价等，如在组织开展市民健康自我管理小组、“健康读本+工具”发放、“人人知道自己血压行动”等工作时均有监测评估同时跟进；评估主体有卫生专业院校、疾病预防控制和健康教育机构以及市政府财政部门委托的社会第三方机构。通过一系列的监测、评估和评价，及时掌握工作进展、质量和问题等情况，以便总结提炼经验和发现问题、解决问题、规避损失，对上海建设健康城市行动确保质量、取得实效起到了保驾护航的作用。 2 上海建设健康城市行动取得的主要成效及关于深入推进健康城市的若干思考
2.1 上海建设健康城市行动15年主要成效
研究上海15年建设健康城市行动实践的收获，总体上有两大方面。第一，形成了可持续的工作推进机制。主要包括建立有30多个政府部门参加的上海市健康促进委员会及相应的部门间的工作协调机制；建立了扎实的、纵到底横到边的市级部门和基层社区工作平台；积累了多部门合作、运用法制等方法开展行为干预的经验等。第二，城市各项健康指标持续向好的方向发展。15年来上海的城市健康指标，无论是否纳入建设健康城市行动计划，均有长足的进步：如空气质量优良率、河道水治理成效、污水及生活垃圾无害化处理、食品安全抽检合格率、社会保障水平、失业率、医保覆盖率以及人群三大健康指标和市民健康素养水平均等不断改善。
2.2 对建设健康城市行动深入发展的思考
2.2.1 开展健康城市建设的目的
健康城市的理念和行动均源自民间和非政府组织，后被部分城市、国家政府和世界卫生组织接受并在全球范围倡导，其目的是应对城市化带来的对健康的负面影响。事实上目前全球开展建设健康城市行动的城市和地区，其行动涉及面是有限的（一般为优先项目），但是城市的健康问题涉及方方面面，各因素之间关系错综复杂，显然目前的健康城市建设行动鞭长莫及。随着健康城市项目在全球的不断发展，不少专家学者和实践者对“健康城市”项目的发展有更深的理解。笔者赞同 Wilfried Kreisel提出的：“健康城市”提供了一个全球性的框架规则，“健康城市”应提到全球健康的议程中， 这一议程可称为“健康的城市化”【2】。2016年11月在世界卫生组织和我国国家卫生计生委联合在上海召开的第九届全球健康促进大会国际健康城市市长论坛上发布的《健康城市上海共识》再次为建设健康城市行动描绘了一张重要的“路线图”。这就要求在全球城市化发展中，城市管理者、企业、社团和市民应将“健康城市”设定为目标，有关城市建设规划编制、管理政策制定、企业生产发展模式和市民生活方式改变都是将城市推向更加“健康化”的过程；在此过程中，“健康城市”是目标、是理念，“可持续发展”、“健康融入所有政策”、“全社会健康治理”【3】等是策略，而整个城市运营、发展的所有机制、方法、内容以及计划的实施才是真正的“健康城市”行动。
2.2.2 健康城市项目的评估
在我国开展健康城市建设已经有20多年，参与的城市众多；2016年全国爱国卫生运动委员会印发了《关于开展健康城市健康村镇的指导意见》的通知，健康城市、健康村镇的建设工作将在全国各地广泛开展，对提高各地区的健康水平将起到积极重要的作用。按照科学管理要求，有工作就要有评估，这既是对某个特定地区的工作进行评价的依据，也是各地区间比较的依据。鉴于健康城市的特点，建议上级部门下达工作任务、指标时，要有工作指标和成效指标，要有规定任务和自选任务；成效指标进行比较时，以本地区前后比较为主，不同地区间比较为辅；评估时要关注硬指标、也要关注软指标（机制、政策）的改善。
2.2.3 健康城市项目应当关注的重点
就全国而言开展健康城市、健康村镇建设工作起步不久，是打基础的关键时期，因此建议要以建机制、建平台、补短板为重点开展工作。建机制是指要建立开展健康城市项目的工作网络、运行机制、职责分工，以及研究出台有利于城市健康的法律、法规、规章和政策；建平台是指要有让社会主体参与建设健康城市行动的组织系统，比较常见的有“健康社区建设”、“健康工作场所建设”、“健康志愿者组织”、“健康项目招募”等平台，让不同的政府组织、非政府组织（含企业）以及个人都有合适自己的活动可以参加。补短板就是要找出本地区严重影响市民健康、且有可能解决或改善的主要问题，牵头部门在政府的领导下协调相关部门和市民共同参与予以治理。已经开展健康城市的城市或地区，则要认识到健康城市建设永远在路上，要坚持健康城市的理念、努力为民众的健康福祉努力。
健康是人类生存发展的基础。健康城市是建?O“健康中国”、实现“中国梦”的重要要组成部分。全国各地包括上海的建设健康城市的行动还在持续开展，要坚持为市民健康服务宗旨、坚持健康促进工作策略、坚持做细做实做好的工作作风、坚持依靠市民、依靠部门的工作方法，让城市更健康、市民更幸福。
参考文献：
[1]李忠阳， 傅华. 健康城市理论与实践[M]. 北京： 人民卫生出版社， 2007： 20.
[2] KREISEL W. 21世纪健康城市展望――上海的挑战[J]. 戴俊明译. 医学与哲学， 2006， 27（1）： 1-3.
[3] 傅华， 陶沙， 李江， 等. 以健康共治实现全民健康管理[J]. 上海预防医学， 2016， 28（10）： 673-676.
[4]唐琼， 李忠阳， 李光耀， 等. 上海市建设健康城市行动的实践与发展[J]. 上海预防医学， 2016， 28（1）： 7-10， 14.
发表于 2018-8-18 09:31:00