摘要：不孕症的发病率呈现逐渐上升趋势，困扰着越来越多育龄期妇女。胚胎质量与子宫内膜容受性是决定胚胎能否成功种植的关键，其中子宫内膜容受性障碍是导致胚胎种植失败的主要原因。针灸遵循以补益先天肾气为主，辅以疏肝健脾、调补冲任的治疗大法，在改善子宫内膜容受性方面疗效显著，临床运用广泛。笔者将从子宫内膜的形态学、分子生物学和基因学3个方面，对针灸影响IVF-ET患者子宫内膜容受性的国内外研究进行综述，为针灸在辅助生殖技术中的运用提供思路。
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关键词：针灸；子宫内膜容受性；体外受精-胚胎移植
中图分类号：R711.7文献标志码：A文章编号：1007-2349（2017）12-0077-04
体外受精-胚胎移植（In Vitro Fertilization-Embryo Transfer，IVF-ET）是指促性腺激素进行卵巢刺激后，在超声指导下使用细针进行穿刺取出卵子，将其与精子在培养皿中结合形成胚胎，在组织培养条件下发育成8-细胞的早期胚胎后再移植入子宫，使其继续生长发育而娩出[1]。胚胎的成功植入需要优质的胚胎及良好的子宫内膜容受性。子宫内膜容受性即子宫内膜接受胚胎的能力，指子宫内膜处于一种允许囊胚定位、黏附、侵人并使内膜腺体间质发生改变从而导致胚胎着床的状态[2]。而在辅助生殖技术中，IVF-ET的临床妊娠率只维持在30%～40%左右，其中2/3的原因是由于子宫内膜容受性降低引起的[3-4]。另外，IVF-ET促排卵周期中，合理运用各种药物促进排卵可以获取较为理想的卵子数目，但促排卵后导致子宫内膜容受性下降[5]，最终导致妊娠率并不理想。
子宫内膜容受性的建立机制极其复杂，此过程需要卵巢性激素、子宫内膜局部分子和胚胎及其分泌的胚胎性因子等参与[6]。大量临床试验和动物实验证实针灸可通过改善子宫内膜形态、调节雌孕激素水平以及调节与子宫内膜容受性相关因子及相关基因的表达三个主要方面来改善子宫内膜容受性的不良状态[7]。笔者将从研究子宫内膜容受性的形态学、分子生物学和基因学三个方面，对针灸影响IVF-ET患者子宫内膜容受性的国内外研究进行综述。
1针灸对子宫内膜容受性在形态学方面的影响
子宫内膜的形态总体包括胞饮突、子宫内膜厚度和类型以及血供。在子宫内膜分泌期，内膜上皮微绒毛细胞顶端形成大而平滑的胞质外突起，呈花朵状，称为胞饮突，它是子宫内膜和胚胎相互作用以及结合的部位[8]。成熟的胞饮突标志着子宫内膜处于最佳的备孕状态，是其最重要的形态学标志，是其形态学金标准[9]。有研究证实针刺穴位关元、气海、子宫、血海配合神阙施灸，可使患者子宫内膜胞饮突表达更丰富，发育更完全[10]。同时，子宫内膜厚度、类型及血供与胚胎着床有着密切关系，薄型子宫内膜和B、C型[11]子宫内膜不利于胚胎着床及发育，而临床研究发现子宫内膜厚度大于等于8 mm，高倍电镜下发现A 型的子宫内膜较适合胚胎着床与发育[12-13]。大量临床试验证实，针灸联合常规西药较单纯西药组在对子宫内膜的厚度和类型的改善方面有明显优势[14-16]。子宫内膜的血供包括子宫动脉、子宫内膜及子宫内膜下血流的状况，当子宫动脉及子宫内膜存在丰富血流和血流阻抗较低时，子宫内膜的供血充沛，才能获得较高的胚胎种植率和临床妊娠率，所以临床上改善内膜供血尤其重要[17-18]。国内外临床试验发现，针灸可以明显降低双侧子宫动脉血流阻抗，可明显改善子宫动脉的血流参数[19-20]，从而增加了子宫血流，增加患者子宫内膜厚度，对改善子宫内膜容受性具有积极的意义[21]，对胚胎种植率和临床妊娠率有正向作用。
2针灸对子宫内膜容受性在分子生物学方面的影响
子宫内膜容受性的表达具有严格的时空特异性，即在子宫内膜容受性形成过程中伴随短暂、瞬间性高表达，其表达量为增生期的4～5倍，该时期与着床窗期时间一致，呈现出时空特异性，具体表现为特定细胞和分子事件的顺序发生，且受细胞因子和蛋白分子的调控[22]。子宫内膜表面存在许多与其容受性相关的调控因子，它们与细胞表面的特异性受体结合而发挥作用[9]，在时间较短的着床窗口期，子宫内膜拥有月经周期中最大的胚泡种植容受性，临床研究发现针灸可通过提高雌孕激素水平和促进子宫内膜容受性相关分子标志物（如白血病抑制因子、整合素、血管内皮生长因子、胰岛素生长因子-1等）的表达[23]，从而促进子宫内膜的生长发育，改善子宫内膜容受性。
2.1针灸对卵巢激素的影响子宫内膜是一个受卵巢来源类固醇激素影响而波动复杂的多细胞组织，是卵巢激素中雌、孕激素的主要靶器官[24]。在着床窗口期，卵巢分泌的雌孕激素促使子宫内膜细胞增殖、分化，并分泌影响滋养层细胞发育的分子[25]，在雌、孕激素的共同正常作用下，可完成子宫内膜分泌期“接受?B”的转变[26]。低水平雌、孕激素将不利于子宫内膜的生长发育，降低子宫内膜容受性。中医认为肾主生殖，肾精充足则能阴阳媾合，孕育新生命，雌孕激素的作用发挥受肾精肾气的推动和调控，肾精气虚则胞宫、冲任失养，孕育不能。针灸通过补益肝肾和调补冲任，从而提高雌孕激素的水平，改善子宫内膜容受性。
临床试验方面，研究发现IVF-ET受试者经针灸配合中药治疗后，使神经内分泌功能得到调节，血清E2和P含量较治疗前显著升高[27]。将针灸运用到IVF-ET中，结果发现观察组在HCG日E2、P升 高，子宫内膜类型和血供得到积极改善[28]，从而改善子宫内膜容受性。动物实验研究方面，程丽娜[29]以去卵巢大鼠为实验动物模型的研究中发现，电针可能有调整下丘脑-垂体-卵巢轴异常功能的作用，使血E2水平提高，从而改善子宫内膜容受性。
2.2针灸对分子标志物的影响子宫内膜存有许多蛋白质或因子，它们与细胞表面特异性受体结合后在受精卵定位及黏附于子宫内膜等方面发挥了重要的作用。目前研究发现白血病抑制因子、整合素、血管内皮生长因子、胰岛素生长因子-1等许多生物小分子物质被提出可以作为子宫内膜容受性的标志物[30]，分子标志物对子宫内膜的调节作用依赖于功能正常的现代医学“下丘脑-垂体-卵巢-子宫”生殖轴，针灸可以通过调节该轴而达到上调子宫内膜组织分子标志物水平的效果，进而改善子宫内膜容受性。 白血病抑制因子（Leukaemia Inhibitory Factor，LIF）被?J为是介导胚泡着床的最关键细胞因子之一，其表达减弱或缺失将降低子宫内膜容受性[31]。各种原因降低LIF的表达，则会影响子宫滋养层细胞的分化，破坏子宫内膜容受性的建立，最终导致受孕失败[32]，Houju Fu的[33]研究发现经电针处理后的小鼠LIF表达得到提升，子宫内膜腺体的生长得到促进。整合素是胚泡着床和妊娠的标志分子[34]，亦是激活因子，能使内膜激活，血管通透性增加，促进局部血管舒张，参与内膜的蜕膜化过程[35]。临床上由于克罗米芬促排卵导致的子宫内膜容受性不良状态，可通过针刺可以上调子宫内膜组织整合素αVβ3的水平来改善不良状态下的子宫内膜容受性[36-37]。血管内皮生长因子（Vascular Endothelial Growth Factor，VEGF）可以促进毛细血管生成，诱导血管高通透性，并刺激子宫内膜细胞的增生和分化，直接影响局部的血管生成而促进着床。在动物研究中发现针刺后三里和三阴交，可通过调节子宫VEGF表达，达到显著提高米非司酮诱导的胚泡着床障碍模型大鼠的着床率及平均着床胚泡数[38]。胰岛素生长因子-1（Insulin-like Growth Factor，IGF-1）可通过介导雌、孕激素的作用对子宫内膜的生长和分化进行调节，从而进一步调控胚泡植入，而且IGF-1分泌改变可以影响胚胎种植过程中子宫内膜的形态及分子学状态。在对雌性小鼠的研究中发现，针刺可促进子宫内膜分泌IGF-1，从而提高临床妊娠率[39-40]。
3针灸对子宫内膜容受性在基因学方面的影响
目前临床对子宫内膜容受性评价手段的研究已经从形态学、分子生物学水平深入到了基因及其调控水平，对子宫内膜容受性的机制探求更加精确和具有靶向性，为临床工作提供了基因层面的依据。国内外目前研究发现[41]，同源框基因10（Homeobox A10 Gene，HOXA-10）、同源结构域基因2和半乳凝素-3（Galectin-3）的表达可能与子宫内膜容受性密切相关，其中HOXA-10的表达与子宫内膜容受性之间的关系已经得到普遍认同，即HOXA-10的低水平表达预示着子宫内膜容受性的低下。姜朵生等[37]通过观察电针联合补肾活血方对 PCOS大鼠促排卵后子宫内膜容受性的影响发现，电针配合补肾活血方可以通过提高子宫内膜上HOXA-10的表达来改善子宫内膜容受性。亦有研究证实[36]，针刺不仅能促进多囊卵巢综合征大鼠的子宫内膜HOXA-10的表达，还能利于ER、PR、LIF及整合素αVβ3等子宫内膜容受性的标志分子蛋白及 m RNA 的表达。但是目前关于中医治疗方法在基因学层面改善子宫内膜容受性的研究相对缺乏，特别是针灸。故临床试验和动物实验应设计出更严谨的研究方案，结合现代先进科技来挖掘针灸在基因学方面对子宫内膜容受性的影响。
4小结
IVF-ET术为不孕不育家庭带来了希望，胚胎的成功植入需要优质胚胎及良好的子宫内膜容受性，且后者在胚胎着床与发育上举足轻重，故为提高IVF-ET的成功率，改善子宫内膜容受性是其关键。临床上西医主要以治疗原发病、选择个体化合理的COH方案及恰当地补充外源性雌孕激素为主，目前较新的措施有内膜搔刮、药物宫腔灌注、抗丈夫血淋巴细胞抗体注射等[42]。而中医认为肾虚血瘀证为子宫内膜容受性低的主要证型[43]，临床采用针灸合中药以补肾填精、益气活血为主，辅以疏肝健脾和活血化瘀[44]，可以显著提高子宫内膜厚度，促进子宫内膜发育，增加子宫血流量，并促进子宫内膜相关生物活性因子的表达，从而改善内膜容受性，提高最终妊娠率[41]。针灸因疗效显著、无副作用、价格低廉、易于操作等特性已广泛运用于临床，在辅助生殖领域，目前国内外针灸的临床运用逐渐广泛，研究亦日渐深入，针灸主要通过调节下丘脑-垂体-卵巢轴、改善卵巢功能和增强子宫内膜容受性来提高胚胎着床率、妊娠率和生产率。但国内外研究重点、研究设计（包括针刺选穴、频率、疗程等）以及研究的实施等有较大差异。比较明显的差异体现于针刺是否得气，国内对针灸操作的重视尤其是对施术者取穴是否准确、针刺是否得气等有较高要求，但国外对此无特别要求，故国内外研究结果存在差异[45]。目前的临床研究较少就针刺操作手法和针刺介入时机做出详细研究，目前临床和实验研究上需要更严谨的设计、大样本量和多中心的研究方案，并积极结合现代先进科学技术，来进一步挖掘和证实针灸在形态学、分子生物学和基因学等方面对子宫内膜容受性的具体影响，尤其在基因学方面需要深入发掘。
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（收稿日期：2017-09-04）
发表于 2018-8-18 08:57:39