2018米杰教授治疗慢性肾脏病合并结核的经验

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　　摘要：目前西医对于慢性肾脏病合并结核的治疗尚无明确指南，而中医则可从“病”“证”“症”的角度予以分析，发挥辨证论治的优势。从“标本缓急、调补脾肾、活血化瘀、补气行气、知节知防治未病”5个方面介绍其辨证施治重点，以飨同道。
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　　关键词：慢性肾脏病；结核；辨证施治
　　中图分类号：R249文献标志码：A文章编号：1007-2349（2017）12-0001-03
　　米杰是山东中医药大学附属医院教授、主任医师，从事中西医结合临床、教学工作近30年，临床?验丰富，擅长中西医结合论治肾科诸疾，对慢性肾脏病合并结核的诊疗有着独到见解，笔者有幸跟师学习，现将老师治疗之经验总结如下。
　　慢性肾脏病（CKD）全球范围内的患病率估计是8%～16%，且随着生活方式改变、社会压力增大、空气质量下降等因素，其发病呈逐年上升趋势，患结核（TB）的人数2013年已发展至九百万，成为全球致病和致死的主要感染性疾病。临床上，慢性肾脏病与结核之间存在着复杂的联系，其结核患病率达正常人的6～30倍。首先，结核病发病过程中可形成抗原抗体复合物，随血流沉积于肾脏，导致各种肾病综合征等。其次，抗结核药物的应用，可能会导致患者在治疗中出现肾功能损害、肾小管坏死以及急进性肾炎综合征等[1]，而且有临床研究发现，随着患者年龄的增长，抗痨药物对患者造成的肾功能损害程度越为严重，所产生的不良反应越激烈，这是因为患者年龄增长的同时，药物经过肾脏排泄速度也会减慢，导致药物半衰期延长，并且长期以往在体内累积，使得毒性不断增加，自然肾及对药物不良反应的易感性也会相应的增加[2]。最后，慢性肾脏病患者本身存在免疫功能缺陷，特别是在应用激素、环磷酰胺等细胞免疫抑制药物后，导致机体抗感染能力下降，不仅易感结核杆菌，增加治疗难度，而且会加重原有疾病。
　　1中医认识
　　1.1慢性肾脏病以病程冗长、迁延复发为特点[3]中医学中其可归为水肿、虚劳、腰痛、尿浊等病证，其病机错综复杂，虚实并见，正虚者以脾肾亏虚为主，邪实者以痰、郁、热、瘀为主，且脾胃功能失调常伴随疾病全过程，临床以虚中夹实多见，因此，治疗上需随证施治，既重视固本培元，又佐以祛邪。
　　1.2中医学对结核的认识主要为肺结核，即肺痨。《古今医统?痔瘁门》曾指出：“凡此诸虫，……著于怯弱之人，日久成痨瘵之证。”强调正气虚弱，不能抵御外邪入侵为其发病内因，痨虫乘虚而入为其外因。治疗上主张注重调补肺脾肾三脏，补虚培本复其真元，抗痨杀虫绝其根本。
　　1.3慢性肾脏病，由于疾病日久，病程迁延难愈五脏皆有不足，正气日渐亏虚，“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，故而较正气充盛之人，更易感染结核杆菌或结核病灶再燃，并发结核，同时，痨虫入侵，可加重体虚，病情更易演变恶化。结核多久病，朱良春先生亦言：“久病多虚，久病多瘀，久病入络，久必及肾”，瘀血内生，阻于肾络，可导致肾络瘀痹，痰瘀互阻，易发慢性肾脏病。因此，对于慢性肾脏病合并结核的患者其辨证更为复杂，治疗更为困难，既需考虑本虚标实问题，亦需考虑痰浊、瘀血、痨虫等病理因素问题。
　　2辨证施治
　　2.1重视标本缓急疾病过程中需分清矛盾的主次先后关系，病证急重时则需急则治标，如《素问?标本病传论》所云：“先热后生中满者，治其标……先病而后生中满者，治其标……大小不利，治其标。”待病情缓和后在治其病本；无急重病状时，可缓则治本；另外，当标本并重时，需标本兼治。由于肾脏的代偿功能极其强大，多数患者早期并无症状或症状极轻，不能引起重视，所以对于慢性肾脏病的知晓率较低，许多患者就诊时往往存在较为急迫解决的病症，若患者因水肿甚就诊，可利尿消肿为先，若因肾功能急剧下降为主，可先予血液透析治疗，待患者肾功能恢复后，再徐徐图之。所以当患者又存在结核问题时，更需要分清标本虚实，抓住矛盾的主要方面，予以正确施治，若患者处于结核活动期，则需要联合抗痨药物，兼顾保护肾功能；若患者处于结核非活动期，则须重视固本培元，当然也不可忽视抗痨的及时应用，以防由于患者正气日渐亏虚，结核死灰复燃。
　　2.2调补脾肾慢性肾脏病合并结核以久病难愈为特点，可致气血阴阳亏虚，五脏虚损，故而需补养脏腑，其中，以调补脾肾为要。盖因肾”为先天之本，寓元阴元阳，为生命本元；“脾胃”为后天之本，气血生化之源，脾胃健运，五脏六腑方能得以滋养。故而补养脾肾，可补养气血阴阳，促进脏腑虚损的恢复，使正气充盛，驱邪外出。另外，对于肺痨，《证治汇补?传尸痨》云：“虽分五脏见症，然皆统归于肺”，元?朱丹溪倡“痨瘵主乎阴虚”，所以肺痨的治疗中，不可忽视补肺养阴，然，虚则补其母，叶天士在《临证指南医案》中亦指出“土虚不能生金，或金虚及土，皆以建立中宫”为法，故而可通过补益脾肾，培土生金，金水相生，以纠正肺脏之虚。
　　2.3活血化瘀现代研究证明：慢性肾衰患者血黏比度增加，血流变慢，纤溶系统活性下降，纤维蛋白在肾小球毛细血管内沉积，易产生微血管栓塞和微循环障碍，因此，瘀血内阻是慢性肾病重要的致病因子[3]。另外，《素问?经脉别论》有云：”脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉”，肺气不利，治节失常，血脉运行不畅，瘀血内生。故而，对于慢性肾脏病合并肺结核的患者尤其需要重视活血化瘀之品的应用。
　　2.4适当佐以补气行气之品《血证论?吐血》云：“气为血之帅，血随之而营运，血为气之守，气得之而静谧，气结则血凝”，气可生血、行血、摄血，气行则血行，肾之血络受血才可以使其正常生理功能得以发挥[4]，故需要酌加适当补气行气药，补气以行瘀，使血脉得以正常循行，肾之血络受血如常。
　　2.5知节知防治未病《千金要略?养性序第一》有云：“善养性者，则治未病之病……消未起之患，治未病之疾，医之于无事之前，不追于既逝之后”，强调“治未病”的原则，认为可在未发病时给予治疗，以断其根。且有报道称并发结核菌感染的主要原因是肾脏疾病本身和/或药物导致机体抵抗力下降，使体内潜伏状态的结核病灶再燃、新近感染或供体传播[5]。所以针对慢性肾脏病的患者，需要告知其远离结核病的传染源，并注意结核病的筛查，早期诊断，尽早治疗；对于既往有肺结核病史的患者，则需要在治疗的过程中“两害相权取其轻，两利相权取其重”；另外慢性肾脏病的患者需知节，即“宜节忿怒以养肝”、“宜节辛勤以养力”、“宜节思虑以养心”、“宜节悲哀以养肺”[6]，调畅情志，避免劳累，以防机体过用，免疫力更为低下。   　　3临证验案
　　患者，郭某，男，77岁，因“水肿伴小便泡沫1月余，发现血肌酐升高2 d”于2016年12月20日来诊。患者于1月前无明显诱因出现双下肢水肿，后查尿蛋白3+，血肌酐93.1 μmol/L，予抗凝、保肾等治疗，疗效一般，2天前查血肌酐148.8 μmol/L，既往肺结核病史。初诊诉乏力，腰痛，头晕，恶心，心慌胸闷，口干口渴，手足不温，纳眠差，双下肢水肿，小便伴泡沫，夜尿1次，大便5日1行，质干，欠通畅，舌红，舌体胖大，苔黄，脉沉。辅助检查：尿蛋白定量9.44 g/24h，血肌酐143 μmol/L，肺部CT：符合双上肺陈旧结核，双下肺炎症，双侧胸腔积液。治以利水消肿、健脾补肾、活血化瘀，方选猪苓汤合五皮饮加减。方药：猪苓30 g，白术15 g，茯苓皮30 g，茯苓30 g，桂枝12 g，黄芪30 g，桑白皮15 g，大腹皮15 g，麸炒枳实15 g，川芎15 g，烫水蛭5 g，当归30 g，陈皮12 g，酒大黄6 g，太子参15 g，天冬15 g，麦冬15 g，党参15 g，盐车前子15 g，服5剂，后复诊，患者水肿减轻，查尿蛋白定量4.75 g/24 h，血肌酐91 μmol/L，前方去猪苓、茯苓皮，加生地黄24 g，玄参15 g，巩固疗效。期间嘱患者注意休息、饮食，避免劳累，预防感染。
　　按：患者急性起病，大量蛋白尿伴有重度水肿，肾病综合征诊断明确，可归属于中医学“水肿”范畴，《诸病源候论》云“水病者，由脾肾俱虚故也”，根本病机为肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利。该患者年过七旬，肾气自半，脾胃运化不足，气血生化乏源，正虚为本，且患者舌红苔黄，为阴虚内热之象，然，患者水肿甚，且伴有急性肾损伤，既往肺结核病史，故急则治其标，方以猪苓汤合五皮饮加减，行气化湿，利水消肿，与此同时，注意固本培元、补气健脾，加用太子参、党参、白术、黄芪；因患者水肿甚，加用麸炒枳实、盐车前子增强利水化湿并以桂枝通阳化气，通过其辛开温化而达水气流行之目的；西医之蛋白尿可视为精血下泄，为离经之血，瘀血不去，血难归经，新血不生，故加用川芎，烫水蛭，当归活血化瘀、解除肾络瘀阻；佐以天冬、麦冬补肺肾阴，酒大黄通腑泄浊。后患者症状改善，水肿减轻，故去猪苓、茯苓皮，以防利水伤阴，并加生地黄、玄参养阴生津，疗效颇佳。另外，由于患者体虚易感，所以予药物治疗的同时，给予生活上的建议，已达到知防知节，避免外感加重病情的目的。
　　4结语
　　对于慢性肾脏病合并结核的患者，由于激素、免疫抑制剂、抗痨药等药物的相互作用，其治疗既特殊又复杂，目前尚无明确的治疗指南，而我国作为结核大国，慢性肾脏病患者感染结核的潜在风险是相当高的。有报道，在尿毒症患者中，已经明确存在细胞免疫和体液免疫受损，从而增加了患肺结核的风险，全世界透析患者中肺结核的感染率为 5%～25%。[7]因此更需要合理用药以及严密监控，在加强西医方面研究的同时不可忽视中医学的作用，可发挥中医学辨证论治、扶正祛邪等?３ぃ?达到最优治疗效果。
　　参考文献：
　　[1]刘 怡，李燕芬，沈晓君，等.抗结核药物使用引起患者肾损害的分析与护理，中国医药导报，2014，11（2）：150-152.
　　[2]Cox H，Kebede Y，Allamuratova S，et al.Tuberculosis re-currence and mortality after successful treatment：impactof drug resistance[J].PLo S Med，2006，3（10）：384.
　　[3]吴东蛟，马红珍.从“虚”、从“瘀”论治慢性肾病[J].中华中医药学刊，2011，29（6）：1232-1233.
　　[4]张 冰，张 辉.从调肝理脾论治慢性肾病[J].中国中医基础医学杂志，2013，19（8）：875-876.
　　[5]王涛，张凡，郭东阳，等.肾病患者长期使用免疫抑制剂后并发结核的临床分析[J].西南国防医药，2005，15（3）：300-301.
　　[6]徐秋玲，刘 涛.《理虚元鉴》治疗虚劳的特色[J].江苏中医药，2010，42（4）：67.
　　[7]Ates G，Yildiz T，Danis R，et al.Incidence of tuberculosis diseaseand latent tuberculosis infection in patients with end stage renaldisease in an endemic region[J].Ren Fail，2010，32（1）：91-95.
　　（收稿日期：2017-09-04）