[摘要]目前冠心病的发病率呈逐年增长并且呈现年轻化趋势，无创的负荷试验/影像学检查在冠心病诊断及危险分层中的应用日益受到重视。对验前概率（PTP）进行评估可以协助可疑冠心病患者选择合适的无创检查方案，避免过度检查。本文对验前概率评估和负荷试验/影像学检查以及如何结合两者进行诊断冠心病做一综述。
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[关键词]冠心病；验前概率；负荷试验；影像学检查
中图分类号：R5414文献标识码：A文章编号：1009_816X（2017）06_0415_05
doi：103969/jissn1009_816x20170601随着人们生活模式的改变，冠心病发病呈逐年增长及年轻化趋势，严重的威胁着人们的身体健康。对冠心病可疑人群进行危险分层，给予合理的临床操作进行早期快速诊断，对于提高冠心病患者的生活质量、降低死亡率具有重要的临床意义。传统冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）是诊断冠心病的金标准，但其在减少冠心病患者漏诊率的同时也带来了过度医疗的问题，其诊断阳性率仅为20%～70%[1～3]。同时作为有创检查，其昂贵的费用及并发症也不容忽视。近年来，无创的负荷试验/影像学检查在冠心病诊断及危险分层中的重要作用被逐渐突显出来，但是各种无创检查方式也具有相应的局限性和不良反应，其临床价值主要取决于检查的敏感度、特异度、正确诊断后的潜在收益、假阳性诊断后的潜在危害及验前概率（检查前预测疾病可能发生的概率）。评估验前概率（pre_test probability，PTP）可协助可疑冠心病患者选择合适的无创检查方案，避免过度检查。本文就当前常用的验前概率评估方法及无创负荷试验/影像学检查进行综述。
1冠心病验前概率评估
冠心病是一种多危险因素单一作用或联合作用所致的慢性疾病。据2016年中国心血管病报告显示，我国心血管疾病患者约29亿，每年死于心血管疾病约300万人，而冠心病是其中的常见类型[4]。对冠心病可疑人群进行验前概率评估及危险分层，给予合理的检查和干预，对降低冠心病的病死率，具有十分重要的临床意义。
11冠心病危险因素：Framingham试验是（弗莱明汉心脏研究）最早研究心血管疾病危险因素的临床研究，它根据心血管疾病的传统危险因素，如年龄、性别、高血压、高血脂、吸烟状态等，评估未来10年内发生“硬性冠心病”（hard CHD，指冠心病死亡或心肌梗死）的风险，评分风险70岁的患者按照70岁（DCS的上限年龄）计算，α和β赋值同UDFM。根据模型公式可以计算患者的PTP，85%为高PTP。高PTP可以认为患者有冠心病。
多项研究证明，两种验前概率评估模型在可疑冠心病人群中均具有较高的评估准确性。对多个欧美研究中心的数据进行回顾性分析发现UDFM和DCS模型的AUC分别高达082和078[7，9]。在临床实践中也表明，如果可以严格按照UDFM及DCS模型的方法计算PTP，那么将会有2/3的患者可以避免进行进一步不必要的心脏检查[10]。多个临床指南推荐用PTP对可疑冠心病患者进行评估，对有临床症状者进行某项检查以评估其是否患有稳定型冠心病（SCAD）前先评估其罹患SCAD的可能性，根据该可能性及即将进行的检查手段敏感度和特异度，决定是否进行该项检查；UFDM及DCS是评估验前概率的首选模型[6，11～13]。
然而在日本和中东地区的人群的研究中UDFM和DCS的AUC均 13冠状动脉钙化积分：研究显示[22]，冠状动脉钙化积分（CAC）与冠脉狭窄程度及范围密切相关。CAC诊断阻塞性CAD的敏感度和特异度分别为96%～100%、30%～58%[23]。在有症状的人群中的研究中，CAC对于排除阻塞性CAD的敏感度为98%，阴性预测值为99%[24]。DCS与CAC联合较之单用DCS可以显著提高阻塞性CAD的诊断性能[25]。
2常用的负荷试验/影像学检查
21冠状动脉计算机断层扫描血管造影（coronary computed tomography angiography，CCTA）：CCTA可从多角度对冠脉进行CT扫描和三维重建，在显示冠脉形态、判断冠脉狭窄程度、评估管壁结构及斑块特征方面显示出独特的优势，同时CCTA对冠脉钙化灶（CAC）较敏感，已成为检出冠脉钙化灶最可靠的方法之一。CCTA用于冠状动脉诊断的准确性已被诸多研究所认可，其灵敏度约为85%～99%，阴性预测值约为83%～99%[26]。在EVASCAN研究中，CCTA的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、阳性和阴性似然比分别为91%、50%、68%、83%、182和018[27]。提示CCTA可有效排除严重冠心病，避免进一步有创性冠脉造影检查。按照DCS计算PTP与CCTA联合应用能够有效提高CCTA的诊断准确性，并可以避免过度检查[17]。中验前概率亚组的理论验后概率十分接近实际验后概率（阳性：947% vs 936%，阴性：37% vs 40%）。但CCTA检查成像质量受心率、呼吸等因素的影响，对于远端细小血管的病变检出率不高，对严重钙化冠状动脉狭窄的判断尚存在局限性。在安全性方面，CCTA存在一定的电离辐射，且造影剂的使用可能引起过敏、造影剂肾病等不良反应。
CCTA被广泛用于排除PTP为低到中等的患者是否患有阻塞性CAD。一项研究指出对于PTP73%的患者，CCTA的作用则为确诊CAD[28]。有学者建议，在高PTP人群中也优先进行CCTA检查，这是因为在行冠脉造影检查的人群中有50%的患者并没有接受PCI治疗[29]。
22平板运动试验（exercise treadmill testing，ETT）：平板运动试验具有经济、安全、无创等特点，是诊断冠心病、同时进行运动耐量评估的一种常用方法，随着运动量的增加，心肌耗氧量逐渐增高，刺激心肌最大限度的接近最大血液供应，诱发冠状动脉供血的相对或绝对不足，在心电图上表现为ST段的水平型或下斜形压低。但这些心电图异常改变并非冠状动脉狭窄所特有，也会受到诸如性别、年龄、高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病等危险因素的影响，产生假阳性结果。据文献报道，ETT在男性中的灵敏度和特异度约为68%和77%，在女性中则为61%及70%[30]。Meta分析显示国人中ETT的敏感度为59%～81%，特异度为55%～88%[31]。提示ETT试验对冠心病具有中等诊断价值。在进行平板运动试验的同时应综合分析患者的年龄、性别、易患因素和临床症状等以提高其诊断的准确性。在无症状人群中CCTA相比ETT提供更多的预后获益，特别对于按ETTDuke评分分类的中高危组的患者。使用平板ETT分层可能有助于识别可从CCTA中获益的无症状受试者[32]。
23超声心动图负荷试验：超声心动图负荷试验也是一种常用的无创性冠心病检查方法，它主要靠运动/药物负荷后加重原有缺血部位的心肌缺血，根据心肌节段性室壁运动异常来判断心肌缺血发生的部位、范围及程度。但是冠状动脉血流量与室壁运动异常不成线性关系，只有当冠状动脉血供减少50%以上时，超声心动图才能看见室壁运动异常。文献报道，超声负荷试验检测冠状动脉病变的灵敏度为86%，特异度为81%，前者与冠状动脉病变的严重程度和病变部位的形态有关[33]。同时，研究显示，心超检查发现冠脉病变的敏感性和心肌灌注显像（87%）类似，但是特异性高于心肌灌注显像（73%）；两者的敏感度性均优于单纯的ETT（68%），特异度则无明显优势（ETT特异度为77%）[33]。研究显示超声心动图负荷试验和冠脉造影联合应用可以提供额外的预后价值[34]。
24负荷心肌灌注显像（myocardial perfusion imaging，MPI）：MPI是利用心肌血流灌注显像剂的示踪特性，根据心肌细胞对显像剂的摄取来反映局部心肌血流灌注状况，了解心肌的供血和存活情况，探测心肌缺血的位置、范围和程度，表现为心室壁局部放射性分布缺损或稀疏区。同时负荷-静息MPI可以根据缺损的可逆性判断心肌存活性，心肌坏死区表现为“不可逆性”缺损，心肌缺血区则表现为“可逆性”缺损。研究显示，负荷-静息MPI提示的“可逆性”心肌缺血是判断冠心病预后的独立预测因子；同时，负荷状态下左心室心腔一过性扩大、负荷后左心室射血分数下降也是冠心病严重程度的指标之一，有助于对患者进行危险度分层、判断预后，从而进行治疗决策[35]。我国学者研究发现MPI诊断CAD的敏感度和特异度分别为658%、757%[36]。由于MPI与心肌细胞活性有关，其诊断冠心病的准确性可受某些心肌疾病或侧胸壁脂肪影响，同时其不能显示冠状动脉解剖形态学改变，造成一定的假阳性和假阴性。CAC对发现冠状动脉粥样硬化、了解斑块分布及诊断CAD有重要价值，但其无法评价冠?疃?脉血流动力学变化，不能提供心肌细胞血流灌注等信息[22]。目前随着SPECT/CT的广泛应用，MPI联合CAC可同机完成。研究发现MPI联合CAC较之单用MPI使CAD诊断敏感度由658%提高到808%，同时联用较之单用CAC敏感度由603%提高至808%，两项检查均阳性的患者CAD可能性大[36]。
25负荷心脏磁共振（cardiac magnetic resonance imaging，CMR）：CMR已从形态学发展到功能诊断、心肌灌注显像、心肌代谢诊断及MR冠状动脉成像，被称为“一站式”扫描。其中负荷MR心肌灌注显像可诱发心肌缺血性改变，表现为灌注时间延迟和灌注缺损；同时，结合钆螯合剂心肌延迟扫描法，可用于判断心肌活性，区分心肌缺血和心肌坏死，后者主要表现为“延迟强化”[37，38]。研究显示，负荷MR心肌灌注成像对于冠状动脉狭窄程度大50%的冠心病患者检测的敏感度约为85%～93%，特异度约为67%～84%，同时其敏感度、特异度和准确性并不劣于MPI[39]。负荷MR心肌灌注成像结合MR电影成像、延迟心肌活性成像等技术还可以提供一系列的其他评估内容，如高空间分辨率的左右心室的功能、局部肌壁的功能（肌壁厚度及应变成像）、水肿和梗死成像等。其可作为冠脉造影的有效补充手段，评估狭窄冠脉供血心肌的血流灌注。此外，MR心肌负荷灌注成像还是一个强有力的预测具有胸痛症状或者怀疑为冠心病患者的不良事件发生情况的工具，对指导冠心病患者的治疗和判断预后具有重要作用[39，40]。 根??上述常用负荷试验/影像学检查的研究结果，可对可疑冠心病患者进一步危险分层，以危险分层结果为基础进行治疗[11]。（1）低危：正常或接近正常MPI、正常超声负荷试验；（2）中危：轻中度左心室功能障碍、中度负荷诱发的灌注缺损、轻度负荷诱发室壁节段性运动异常；（3）高危：显著左心室功能障碍、中度负荷诱发的灌注缺损>10%、负荷引起室壁节段性运动异常>3节段、异常左室收缩末期容积反应、低缺血阈值、多支血管病变。
然而，对于通过心脏负荷试验进行事件风险分级的患者结局是否好于未进行事件风险分级的患者结局，目前暂无相关随机对照试验发表。
3验前概率指导负荷试验/影像学检查
验前概率可以对负荷试验/影像学检查的诊断准确性产生影响，根据贝叶斯公式（验后概率=验前概率×似然比），它是理论验后概率的重要决定因素。同一项负荷试验/影像学检查，对于高验前概率患者，得到阳性结果的可疑冠心病患者验后概率相对较高，正确诊断后的潜在收益提高，而阴性结果亦可相对可靠地排除患冠心病的可能，不必进行进一步的检查；对于低验前概率患者，得到阳性结果的可疑冠心病患者较少，正确诊断后的潜在收益小，但是各项检查的药物不良反应或电离辐射等潜在危险却同样存在。因此，正确使用验前概率评估指导可疑冠心病患者选择合适的负荷试验/影像学检查，能够提高实验室检查的准确性，避免不必要的检查。
我们建议我国患者以DCS模型计算PTP。对于低PTP的患者，建议无需进一步检查，排除功能性原因及其它原因；对于中PTP的患者，建议行负荷试验/影像学检查明确有无冠心病；对于高PTP的患者，建议直接行冠脉造影。
根据目前研究及指南推荐，具体检查方案的建议如下[11，12]。对于PTP在15%～65%且LVEF≥50%的患者，建议行ETT试验，其次考虑负荷影像学检查（超声、CMR、MPI）；对于PTP在65%～85%或LVEF参考文献
[1]Patel MR， Peterson ED， Dai D， et al. Low diagnostic yield of elective coronary angiography[J]. N Engl J Med，2010，362（10）：886-895.
[2]Costa Filho FF， Chaves ？J， Ligabó LT， et al. Efficacy of patient selection for diagnostic coronary angiography in suspected coronary artery disease [J]. Arq Bras Cardiol，2015，105（5）：466-471.
[3]Douglas PS， Hoffmann U， Patel MR， et al. Outcomes of anatomical versus functional testing for coronary artery disease[J]. N Engl J Med，2015，372（14）：1291-1300.
[4]中国心血管病报告编写组.《中国心血管病报告2016》概要[J].中国循环杂志，2017，32（6）：521.
[5]Go AS， Mozaffarian D， Roger VL， et al. Executive summary： heart disease and stroke statistics―2013 update： a report from the American Heart Association [J]. Circulation，2013，127（1）：143-152.
[6]Fihn SD， Blankenship JC， Alexander KP， et al. 2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS focused update of the guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease[J]. J Am Coll Cardiol，2014，64（18）：1929-1949.
[7]Genders TS， Steyerberg EW， Alkadhi H， et al. A clinical prediction rule for the diagnosis of coronary artery disease： validation， updating， and extension [J]. Eur Heart J，2011，32（11）：1316-1330.
[8]Pryor DB， Shaw L， Mccants CB， et al. Value of the history and physical in identifying patients at increased risk for coronary artery disease[J]. Ann Intern Med，1993，118（2）：81-90. [22]Mcclelland RL， Jorgensen NW， Budoff M， et al. 10_year coronary heart disease risk prediction using coronary artery calcium and traditional risk factors： derivation in the MESA （Multi_Ethnic Study of Atherosclerosis） with validation in the HNR （Heinz Nixdorf Recall） study and the DHS （Dallas Heart Study）[J]. J Am Coll Cardiol，2015，66（15）：1643-1653.
[23]Tota_Maharaj R， Mcevoy JW， Blaha MJ， et al. Utility of coronary artery calcium scoring in the evaluation of patients with chest pain[J]. Crit Pathw Cardiol，2012，11（3）：99-106.
[24]Hulten E， Bittencourt MS， Ghoshhajra B， et al. Incremental prognostic value of coronary artery calcium score versus CT angiography among symptomatic patients without known coronary artery disease[J]. Atherosclerosis，2014，233（1）：190-195.
[25]Takamura K， Kondo T， Fujimoto S， et al. Incremental predictive value for obstructive coronary artery disease by combination of Duke Clinical Score and Agatston score[J]. Eur Heatr J_Card Img，2015，17（5）：550-556.
[26]Alani A， Nakanishi R， Budoff MJ. Recent improvement in coronary computed tomography angiography diagnostic accuracy[J]. Clin Cardiol，2014，37（7）：428-433.
[27]Gueret P， Deux J_F， Bonello L， et al. Diagnostic performance of computed tomography coronary angiography （from the Prospective National Multicenter Multivendor EVASCAN Study）[J]. Am J Cardiol，2013，111（4）：471-478.
[28]Li M， Du X_M， Jin Z_T， et al. The diagnostic performance of coronary artery angiography with 64_MSCT and post 64_MSCT： systematic review and meta_analysis[J]. PLoS One，2014，9（1）：e84937.
[29]Rudzi??ski PN， Kruk M， Demkow M， et al. Coronary artery computed tomography as the first_choice imaging diagnostics in patients with high pre_test probability of coronary artery disease （CAT_CAD）[J]. Advances in Interventional Cardiology，2015，11（4）：281.
[30]Polonsky TS， Blankstein R. Exercise treadmill testing[J]. JAMA，2015，314（18）：1968-1969.
[31]?O丽卿，张怀勤，洪万东.国人平板运动试验诊断冠心病价值的Meta分析[J].心电学杂志，2008，27（3）：198-201.
[32]Lee S_E， Cho I， Hong G_R， et al. Differential Prognostic Value of Coronary Computed Tomography Angiography in Relation to Exercise Electrocardiography in Asymptomatic Subjects[J]. J Cardiovasc Ultrasound，2015，23（4）：244-252.
[33]Miller TD， Askew JW， Anavekar NS. Noninvasive stress testing for coronary artery disease[J]. Heart Fail Clin，2016，12（1）：65-82.
[34]Yao S_S， Wever_Pinzon O， Zhang X， et al. Prognostic value of stress echocardiogram in patients with angiographically significant coronary artery disease[J]. Am J Cardiol，2012，109（2）：153-158. [35]Katsikis A， Theodorakos A， Manira V， et al. Long_term prognostic implications of myocardial perfusion imaging in octogenarians： an all_comer， cohort study[J]. Eur J Nucl Med Mol Imaging，2017，1-12.
[36]王建锋，常州，袁建伟，等.心肌灌注显像联合冠状动脉钙化积分一站式检查对冠心病的诊断价值[J].中国医学影像学杂志，2016，2016（1）：12-5，25.
[37]Romero J， Lupercio F， Haramati LB， et al. Myocardial viability and microvascular obstruction： role of cardiac magnetic resonance imaging[J]. Cardiol Rev，2014，22（5）：246-252.
[38]Barone_Rochette G， Jankowski A， Rodiere M. Cardiac magnetic resonance imaging and cardiac computed tomography in clinical practice[J]. La Revue de medecine interne，2014，35（11）：742-751.
[39]章?S，闫东，赵新湘.负荷磁共振心肌灌注成像在冠心病中的应用[J].中国循环杂志，2014，29（9）：750-752.
[40]Lipinski MJ， Mcvey CM， Berger JS， et al. Prognostic value of stress cardiac magnetic resonance imaging in patients with known or suspected coronary artery disease： a systematic review and meta_analysis[J]. J Am Coll Cardiol，2013，62（9）：826-838.
（收稿日期：2017_9_28）
发表于 2018-8-18 00:27:37