【摘要】 目的：比较在小儿髋关节矫形术后镇痛中超声引导下腰丛神经与骶管阻滞麻醉的应用效果。方法：选取2015年6月-2017年6月在本院治疗的先天性髋关节脱位患儿82例，按照随机数字表法将其分为腰丛阻滞组（采用Winnie三叶草腰丛阻滞）和骶管阻滞组（采用罗哌卡因骶管阻滞），各41例，两组均在超声引导下进行，局麻药物选择0.2%罗哌卡因1 mL/kg。比较两组超声定位时间、区域麻醉时间、总麻醉时间；术中芬太尼用量、首次使用PCA?r间及PCA吗啡总用量；术后疼痛评分（CHEOPS评分）；麻醉不良反应发生情况。结果：腰丛阻滞组的超声定位时间显著短于骶管阻滞组（P0.05）。结论：相对于骶管阻滞，超声引导下腰丛神经阻滞对髋关节矫形术后患儿镇痛效果更好，且镇痛时间更长，故提倡使用。
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【关键词】 小儿髋关节矫形术； 超声； 腰丛神经阻滞； 骶管阻滞； 镇痛效果
【Abstract】 Objective：To compare the effect of ultrasound-guided lumbar plexus block and sacral block anesthesia in postoperative analgesia of pediatric hip orthormorphia.Method：A total of 82 children with congenital dislocation of the hip joint treated in our hospital from June 2015 to June 2017 were selected，according to the random number table method，they were divided into lumbar plexus block group（Winnie clover lumbar plexus block） and sacral block group（Ropivacaine sacral block），41 cases in each group，they were performed under the guidance of ultrasound，and the local anesthetic drugs were 0.2% Ropivacaine 1 mL/kg.The location time of ultrasound，regional anesthesia time，total anesthetic time，the dosage of fentanyl，the first time to use PCA and the total dosage of PCA Morphine，the postoperative pain score（CHEOPS score） and the incidence of adverse reactions after anesthesia were compared between two groups.Result：The location time of ultrasound in lumbar plexus block group was significantly shorter than that of sacral block group（P0.05）.Conclusion：The analgesic effect of ultrasound-guided lumbar plexus block for children after hip orthormorphia is better than that of sacral canal block，and the time of analgesia is longer，so it is advocated to use it. 【Key words】 Pediatric hip orthormorphia； Ultrasound； Lumbar plexus block； Sacral block； Analgesia effect
First-author’s address：Foshan Hospital of TCM，Foshan 528000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.36.010
先天性?y关节脱位又称为发育性髋关节脱位，为小儿较为常见的下肢先天性畸形，由于关节囊内股骨头与髋臼丧失正常关系，故影响髋关节发育，从而导致小儿下肢活动障碍，是造成小儿残疾的重要原因[1-2]。小儿先天性髋关节脱位通常需要股骨截骨等矫形术治疗，以复位股骨头位置，确保髋臼覆盖满意，使正常髋关节功能得以恢复[3]，但手术时间长，疼痛刺激大，因而为避免患儿术后躁动及剧烈疼痛，促进患儿的术后康复，选择适宜的麻醉镇痛方式具有重要的意义[4-5]。超声引导下的下肢区域阻滞应用广泛，相对于其他方法，其阻滞成功率更高，局麻药用量更少，且镇痛持续时间长，因此，近年来其被认为是小儿髋关节矫正术的较理想麻醉方式[6]。为对比小儿髋关节矫形术后镇痛中超声引导下腰丛神经与骶管阻滞麻醉的应用效果，本文进行研究分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年6月-2017年6月在本院治疗的先天性髋关节脱位患儿82例作为研究对象。纳入标准：ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级；择期行股骨截骨或骨盆矫形术；患儿常规检查正常，未发生上呼吸道感染。排除标准：存在腰丛神经/骶管阻滞禁忌证患儿；麻醉药过敏患儿；严重肥胖及合并下肢神经肌肉疾病患儿。按照随机数字表法将其分为腰丛阻滞组和骶管阻滞组，各41例。腰丛阻滞组中男21例，女20例；年龄3～6岁，
平均（4.24±0.93）岁；体重10～24 kg，平均（17.47±3.62）kg。骶管阻滞组中男22例，女19例；年龄2～6岁，平均（4.31±0.87）岁；体重11～25 kg，平均（17.35±3.70）kg。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。患儿家属均签署了相关知情同意书，且本研究已经院伦理委员会审核批准。
1.2 麻醉方法 术前30 min，患儿均口服咪唑安定0.5 mg/kg；入室后，进行心电图、血氧饱和度、血压等心电监护；建立静脉通路，输注阿托品10 μg/kg，地塞米松20 μg/kg，麻醉诱导药为芬太尼5 μg/kg，丙泊酚2.5～4 mg/kg及维库溴铵0.1 mg/kg，其后行气管插管；全麻成功后，行区域阻滞麻醉，两组均在超声引导下进行，采用0.2% 罗哌卡因1 mL/kg作为局麻药。其中腰丛阻滞组采用Winnie三叶草腰丛阻滞的方法，具体操作为：保持患儿侧卧，术侧朝上，且屈髋屈膝，非术侧下肢伸直；以Winnie定位法为准，于双侧髂棘连线处做标记，其后经患侧髂后上棘、脊柱做平行线，上述两线的交点确定为穿刺点；将高频超声探头置于患儿的患侧髂脊上方，待确定“三叶草”图形后，由L3神经根开始穿刺，成功后经L3、L4间隙注射0.2%罗哌卡因1 mL/kg，注射时应注意回抽，以预防鞘内及血管内注射。骶管阻滞组采用罗哌卡因骶管阻滞的方法，具体操作为：保持患儿侧卧，术侧朝上，且屈髋屈膝，常规消毒铺巾后，将高频超声探头沿骶骨中线向头端移动，待确定骶裂孔后，以22号静脉针穿刺入骶管；沿椎骨将探头纵向放置，并倾斜向内侧，仔细观察骶管使其清晰成像，在超声监视下使针体靠近蛛网膜下腔（约2 cm），但注意不要刺破，注射0.2% 1 mL/kg的罗哌卡因，注射时应注意回抽，以预防鞘内及血管内注射。待两组患儿完成区域阻滞后，使患儿平卧15 min，以保证局麻药充分发挥作用；术后待患儿清醒后拔管，送入复苏室（PACU），观察2 h后评估疼痛程度，若疼痛剧烈，可给予芬太尼0.5 μg/kg，根据实际情况每隔5 min可重复一次。术后，患儿采用自控镇痛方式，镇痛泵（PCA）使用药物为吗啡1 mg/kg+氯化钠溶液150 mL，速度2 mL/h，每次自控追加0.5 mL，锁定时间20 min。
1.3 观察指标及判定标准 比较两组患儿的麻醉质量（超声定位时间、区域麻醉时间、总麻醉时间）；术中芬太尼用量、首次使用PCA时间及PCA吗啡总用量；术后疼痛评分；麻醉不良反应发生情况（术中低血压、心动过缓及术后恶心呕吐）。其中超声定位时间是指从超声探查初至得到清晰骶管或腰丛图像的一段时间；术后疼痛评分采用加拿大东安大略儿童医院镇痛评分（CHEOPS评分）评定，共包括哭闹、面部表情、体位、语言反应及腿部运动5项，每项各分3级，分别记为0～2分，≥3分为有疼痛感，10分为剧痛[7]。
1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P0.05），见表1。
2.2 两组术后CHEOPS评分比较 经观察，术后24 h内，腰丛神经组的平均CHEOPS评分为（5.21±1.38）分，低于骶管阻滞组的（6.74±1.56）分，比较差异有统计学意义（t=4.7037，P=0.0000）；其中腰丛神经组CHEOPS评分≥3分9例（21.95%）；骶管阻滞组19例（46.34%），两组比较差异有统计学意义（ 字2=5.4233，P=0.0199）。
2.3 两组阿片类药物用量比较 腰丛阻滞组首次使用PCA时间显著晚于骶管阻滞组，PCA总用量显著低于骶管阻滞组，比较差异均有统计学意义（P0.05）。见表2。 2.4 两组麻醉不良反应比较 腰丛阻滞组术中低血压、心动过缓及术后恶心呕吐发生率均低于骶管阻滞组，但比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。
3 讨论
先天性髋关节脱位属于一种常见的先天性畸形，以股骨头后脱位较为多见，其中女孩发病率高于男孩[8-9]。随着髋关节病变的不断进展，其可引发坏死，导致小儿残疾，因此，积极干预对于患儿的预后有重要的意义[10]。在手法复位无效情况下，临床多以髋臼成形术或骨盆截骨术治疗小儿先天性髋关节脱位，以恢复髋关节的正常生理解剖结构及生理功能[11]。然而，手术创伤性大，患儿疼痛感强，不利于手术安全进行及患?菏鹾罂蹈矗?因此，选择适宜的麻醉方式及有效的术后镇痛方法十分必要。而且，目前关于麻醉药物及应激反应对小儿的认知功能及生长发育的毒性影响已得到学者的广泛重视[12]。
近年来，区域阻滞在小儿先天性髋关节脱位中广泛应用，其中多以椎管内阻滞及外周神经阻滞为主。骶管阻滞为椎管内阻滞之一，小儿骶管清楚，且骶裂孔容易触及，故具有较高的穿刺成功率；同时，其骶管容积小，药物注入后易扩散，故麻醉作用出现早，而且其骶管阻滞肌松作用好，可减少全麻药用量，故麻醉不良反应少；此外，骶管阻滞能减少手术应激反应，增强术后镇痛效果[13]。但骶管阻滞根据体表定位实施穿刺，盲探时对判断进针深度、方向有极高要求，一旦进针偏移可造成神经损伤，同时，其存在镇痛不全，不能长时间镇痛，患儿易发生低血压、穿刺后头痛、尿潴留等缺陷[14-15]。
当前，腰丛神经阻滞在区域阻滞中比较常见，通过结合全麻阻滞大部分的髋部镇痛神经完成手术，患儿术中循环稳定，镇痛效果好且持续时间长[16]。小儿“三叶草”腰丛神经阻滞，成像清晰且可获得满意图像，操作时间短，安全可靠[17-18]，在阻滞过程中，将探头放于腋中线髂脊相对应的L3、L4处，能保证穿刺针平行于探头，以使穿刺针显影清晰，且回声反射较佳；此外，腰丛神经阻滞只需单侧肢体阻滞，即可达到长时间镇痛效果，并能减少尿潴留、低血压等的发生率，目前，其大量用于成人髋关节手术中。但腰丛神经阻滞也存在一定缺陷，如腹膜后血肿、肾脏损伤等，因此，在小儿先天性髋关节脱位中应用要谨慎。随着超声成像定位技术的发展，超声引导下区域阻滞变得更加安全、可靠，其能准确探查病变区域情况，获得高质量图像，以准确定位穿刺针走向，辨别局麻药分布状态，从而改善下肢神经定位困难；同时，超声引导下骶管或腰丛神经阻滞可以减少操作时间、麻醉药用量及麻醉不良反应，此外也能减少穿刺次数，减少皮肤、血管、韧带等损伤，故对于先天性髋关节脱位患儿十分受用[19-20]。
本研究结果显示，腰丛阻滞组的超声定位时间显著短于骶管阻滞组（P0.05），考虑主要是因为腰丛神经阻滞位置较深，比邻腹腔重要脏器，确定局麻药注射深度需谨慎，而骶管阻滞位置相对表浅，穿刺针显影较清晰。由于小儿表达、沟通能力差，对疼痛耐受表现区别于成人，故评定术后麻醉镇痛效果多通过评分表格，结果显示，经观察，术后24 h内，腰丛神经组的术后CHEOPS评分低于骶管阻滞组（P8 h有关；同时，两组患儿在术中均未见严重循环波动，故术中芬太尼用量、术中低血压、心动过缓及术后恶心呕吐发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。
综上所述，与骶管阻滞比较，采用超声引导下“三叶草”腰丛神经阻滞对髋关节矫形术后患儿镇痛效果更好，且镇痛时间更长，能提高患儿的术后舒适度，故提倡推广及使用。
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（收稿日期：2017-10-10） （本文编辑：董悦）
发表于 2018-8-18 00:12:12