2018别让血栓“拴”住健康

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　　今年10月13日，是第4个“世界血栓日”。
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　　如今，血栓性疾病已?严重威胁到人类生命安全和身体健康。根据国际血栓与止血学会提供的资料显示，在美国，每年有10万～30万人死于静脉血栓；在欧洲，每年有50万人死于静脉血栓，超过艾滋病、乳腺癌和前列腺癌、高速公路交通事故死亡人数之和。
　　关爱生命，关注血栓。提高公众对血栓性疾病，尤其是静脉血栓栓塞症（VTE）严重性与防治重要性的认知，进而减少其发生，是保障公众健康，提高生活质量的重要步骤。
　　老张是个工作多年的出租车司机，除了开车，平时就爱好点烟、酒，也不怎么运动。工作时基本上在车里，一呆就是几个小时，为了避免上厕所的麻烦，老张还很少喝水。最近老张总感觉小腿肚子一阵阵酸疼，还有些肿胀，坐着难受，站着也难受。老张以为是开车久了太累，想着泡脚放松一下会好些，结果也不见好转，到医院一检查，医生给出的诊断是下肢深静脉血栓。
　　血栓是流动的血液在血管（动脉或静脉）腔内发生凝固，形成血凝块，堵塞血管腔，引起血管血流明显减少，甚至完全中断的一组疾病。血栓还是三大致死性心血管疾病（心脏病、中风和静脉血栓栓塞症）的根源。
　　血栓，似乎曾经离我们很遥远，如今随着生活方式和饮食习惯的变化，血栓发病率正在不断增加。
　　静脉发生血栓几率是动脉的4倍
　　血栓可发生在体内任何部位的血管腔内，静脉血栓发生率远高于动脉血栓，两者比例可达4∶1。在一组内科尸体解剖资料中，静脉血栓占40%～60%，但只有11%～15%为临床诊断。静脉血栓可发生在下肢、肝脏、盆腔、阴道旁等部位的静脉中，但以下肢多见。
　　国际血栓与止血学会提供的资料显示：在美国，每年有10万～30万人死于静脉血栓，相关住院人数超过50万。在欧洲，每年有50万人死于静脉血栓，超过艾滋病、乳腺和前列腺癌、高速公路交通事故死亡人数之和。
　　血栓是怎么形成的？
　　我们的血液在静脉血管里流动，就像水在河道里流动。河道有泥沙，血液有血细胞；河道有大坝拦截，血液也有瓣膜控制开关。如果河道里的泥沙过多、集结成团，就会堵死河道。如果血液里脂肪多、凝血因子多等，血细胞也就会堆积，聚集到一定程度就形成血栓。
　　血液高凝状态、血液流速缓慢、血管内膜损伤是目前公认的血栓形成三大元凶。
　　静脉血栓栓塞症包括深静脉血栓形成（主要在下肢）和肺栓塞两种，它们是同一种疾病的不同阶段。
　　静脉血栓形成多与血流缓慢和引流不畅有关，血液成分中致血栓因子，如异常纤维蛋白原血症、蛋白C抵抗对于静脉血栓形成的影响大于动脉系统。
　　深静脉血栓形成导致受累局部血液回流不畅，发生淤血和水肿，甚至局部坏死；另外，深静脉系统的血栓可以顺血流栓塞到肺动脉导致肺栓塞，甚至导致死亡（致死性肺栓塞）；发生静脉血栓栓塞以后，许多患者仍然存在下肢浮肿和/或肢体营养障碍，称为血栓后综合征，影响患者的生活质量。
　　肺栓塞多发生在深静脉血栓形成的基础之上，尤其近端（?N静脉以上包括?N静脉）深静脉血栓形成。肺栓塞如不能及时诊断和有效治疗，死亡率可以高达30%，多数死亡发生在2小时以内，1小时内死亡11%，许多患者根本来不及挽救。
　　总的说来，深静脉血栓所引发的肺栓塞是造成患者猝死的常见原因之一。深静脉血栓如果治疗不及时会导致血栓形成后综合征，引起患肢肿胀、浅静脉曲张、色素沉着甚至静脉性溃疡。
　　深静脉血栓
　　人体的静脉分浅静脉和深静脉两个系统，平常我们能看到的“青筋”即是浅静脉，而深静脉之所以“深”，是因为它所处位置较深，通常位于肌肉之间，肉眼无法看到。深浅两静脉系统的作用就是将组织利用后的静脉血回流到心脏，形象的说，两者就像人体的下水道，把“污水”送回到指定的地方――心脏。其中，深静脉系统的作用远大于浅静脉系统。
　　深静脉血栓就是血液在深静脉腔内不正常地凝结，堵塞血管。在所有的静脉中，因为双腿的静脉距离心脏最远，而且人类的直立行走还导致双腿的静脉血要克服重力才能回到心脏，所以双腿的深静脉最容易形成血栓。
　　肿胀、疼痛是早期症状
　　许多疾病都可能导致深静脉血栓。危险因素包括高龄人群、中晚期孕妇、恶性肿瘤、肥胖、静脉曲张、瘫痪、严重外伤史、下肢（特别是髋关节）大手术、长期卧床或心力衰竭等。如果没有预防措施，这些人群患深静脉血栓的几率可高达40%～80%，致命性肺动脉栓塞的几率为1%～5%。而在长时间乘飞机的正常人群中也有非常高的血栓发生率。
　　那么，如何才能早期发现深静脉栓塞呢？
　　深静脉血栓最常见于下肢，其腿部症状主要是：肿胀、疼痛。
　　一般是单下肢发病，以左下肢居多。早期主要表现为患肢肿胀及疼痛。患肢组织张力高，呈非凹陷性水肿，皮色发红，皮温较健侧高。若下肢深静脉血栓严重，会出现肢体坏死，甚至发生肺栓塞导致死亡。
　　疼痛多集中在小腿深处
　　下肢深静脉血栓导致的疼痛非常有特点，大概50%～60%的下肢深静脉血栓患者都会有腿疼，而且不管血栓长在小腿还是蔓延至大腿甚至是大腿根，一般疼痛都集中在小腿深处。
　　在日常生活中，小腿肌肉或韧带拉伤也会导致腿疼，跟下肢静脉血栓怎么区分呢？
　　这里有2个实用的小方法――Homans征（直腿伸踝试验）和Neuhof征（腓肠肌压迫试验）。
　　直腿伸踝试验：患者躺在床上，伸直双腿，脚尖尽可能往上勾。如果小腿肚子疼，表示Homans征阳性，这说明疼痛百分之八九十是下肢深静脉血栓引起的。
　　腓肠肌压迫试验：患者仰卧在床上，放松下肢，让别人把手放在小腿下面，按压小腿肚子（腓肠肌）。如果感到小腿肚子特别紧实有韧劲，或者有硬疙瘩，患者感到痛，表示Neuhof征阳性，进一步提示下肢肌间静脉血栓形成。   　　80%的患者是一条腿肿
　　下肢深?o脉中的血液是从下往上流的，要克服重力回到心脏，依赖于以下原理：
　　（1）下肢静脉有个特殊的结构――静脉瓣膜，相当于一个单向的阀门，让下肢静脉的血液只能往上流，而不能倒流。（2）人体呼吸过程中，形成负压，对下肢静脉血液有一定负压吸引的力量。（3）每走一步，小腿肌肉都会把下肢的血液往上挤压。
　　久坐会让小腿肌力大大减退，血液浓缩，高凝状态容易形成血栓；血栓形成还会破坏静脉瓣膜，导致血液不能正常回到心脏，淤滞在腿部，小腿就容易肿。
　　大约80%的下肢深静脉血栓患者都会有腿肿，往往是一条腿肿，很少出现两条腿都肿的。
　　有些高血压患者吃了钙离子拮抗剂之类的降压药后，会出现药物性腿肿，都是双侧对称的肿胀。肾病综合征、肾炎也会腿肿，往往全身其他各处也会肿胀，特别是脸和眼皮，水肿明显。有些人夏天容易受到脚气、灰指甲等真菌病的侵袭，堵塞下肢淋巴管导致下肢水肿，一般局限在小腿下部、接近足踝的地方，而且没有疼痛感。这些肿胀与下肢深静脉血栓导致的肿胀往往有很大区别。
　　如果发现或者怀疑自己有深静脉血栓，则应及时就诊，由专业人员确诊并规范治疗。通过血管B超、CT、MRI和一些相关的检验，深静脉血栓的诊断并不困难。
　　如果置之不理，血栓在下肢深静脉里扎了根，很难自己就缓解，更不会因为多休息、躺下就缓解。血栓不仅不会自己消失，还会继续长的更多。
　　（编者注：高危人群出现下肢疼痛或肿胀时，应及时就医，不可盲目采用推拿、按摩、拔火罐等措施，以免血栓脱落造成严重后果。）
　　急慢性分期治疗
　　静脉血栓治疗的目的是阻止血栓延展和发生肺栓塞，预防血栓复发，避免发生血栓后综合征，抗凝治疗是主线。溶栓应仅限于那些巨大的髂股静脉血栓，有继发于静脉闭塞肢体坏疽风险的患者。腔静脉滤器适用于下肢静脉近端血栓，抗凝治疗禁忌或有并发症；经充分抗凝仍反复发作的肺栓塞；行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术的患者。手术和介入治疗仅限于可能发生静脉性坏疽，以挽救肢体的情况。
　　主体治疗方案可按急性期和慢性期来分别处理。
　　急性期要抗凝
　　急性期最大的危险是血栓脱落造成肺栓塞，因此要稳定血栓，不让血栓长大和脱落。国际上公认的急性期标准治疗是抗凝治疗。
　　安装心脏支架的患者一般术后要长期服用阿司匹林等抗血小板的药物，防止动脉血栓形成。而对于静脉的血栓，更多的是凝血因子在起作用，因此就要用一些对抗凝血因子的药物，来治疗深静脉血栓。
　　吃抗凝药来溶栓，有人担心血栓被溶解，不是更容易脱落了吗？其实所谓的溶栓，指药物作用到血栓的分子水平，让血栓从内部逐渐瓦解，并不是一大块一大块的脱落下来。只要平安度过急性期，血栓就不会再有脱落的风险了，因此不必担心。
　　一般口服的抗凝药物有几类：比较经典的是华法林，一种维生素K的拮抗剂；新型口服抗凝药如利伐沙班、达比加群酯。另外还有皮下注射药物――低分子肝素。
　　急性期需要选择能够迅速起效的抗凝药物，因为华法林一般3～5天才能起效，适合慢性期使用，同时还要监测抗凝的效果（INR值），INR值控制在2～3之间，华法林作用才最佳。华法林过量，容易导致出血；华法林太少，则达不到抗凝效果。
　　所以，急性期一般要用低分子肝素这类起效快的抗凝药。当然，随着医学的发展，新型的抗凝药物――利伐沙班相对华法林起效迅速，也不需要监测NIR值，但价格比较贵。不管选择哪类抗凝药物，要谨记3点：尽早、足量、足疗程。
　　尽早意味着一旦发现血栓，就要积极治疗。
　　足量意味着使用抗凝药物过程中，只有达到标准剂量才能起到治疗效果，且不会引起出血等副反应。比如利伐沙班预防血栓需要每天吃1片，但是急性期每天要吃3片，大概21天之后，就要改成每天2片，持续3个月以上。
　　足疗程意味着不要擅自停药或者减药。下肢深静脉血栓的治疗要持续3个月以上，才能完全溶解血栓，不再复发。国外的循证医学证据表明，延长抗凝治疗对于血栓的康复，防止复发有很大作用。因此，并不是症状消失就可以立即停药。那么什么时候可以停药呢？3个月是一个最低期限。患者配合延长抗凝治疗，根据患者的复查结果――D-二聚体水平和下肢血管彩超，如果静脉血栓已经通开，那么治疗满3～6个月之后就可以减少药量或者停药。
　　急性期治疗后，腿肿、疼痛的现象一般不会立马消失，抗凝药物只是稳定血栓，减少脱落的风险，但是下肢静脉血栓还是存在的，深静脉血液回流不通畅的问题还是存在的。而且由于深静脉堵塞，浅表的静脉会代替一部分深静脉的功能，促进下肢静脉血回流。这种代偿性的功能就会继发出现静脉曲张。因此，腿肿疼痛的症状并不会立即消失。
　　需要提醒的是，急性期要注意卧床休息。若急性期血栓还没稳定就贸然下地活动，小腿肌肉就可能挤压血管，导致血栓脱落，引发肺栓塞。因此急性期要绝对卧床7～10天，当血栓稳定了，才能尝试下床活动。后续就可以按照慢性期进行治疗了。
　　（温馨提醒：在治疗过程中需要观察有无便血、尿血、鼻出血、皮肤黏膜出血点等出血倾向，还需要关注自己是否有咳嗽、胸憋、气紧等症状，警惕肺栓塞的发生。）
　　慢性期：压力治疗和改善血管活性
　　急性期慢性期到底从哪天开始算，很多人比较迷惑。临床上一般认为是从肿胀、疼痛那天开始算的。其实还有一个检查指标――D-二聚体，能够反映血栓的活动情况。如果血栓稳定，这个指标就会降低，并且随着血栓逐渐溶解消失，这个字逐渐接近0，此时算作慢性期。如果血栓不稳定，栓子比较大，D-二聚体的值就会比较高，就认为是急性期。
　　慢性期不光要用抗凝药物溶解血栓，还要用一些其他的辅助治疗，主要分为两部分：压力治疗和改善静脉血管活性的治疗。   　　压力治疗就是穿弹力袜（医用循序减压弹力袜），选择长达大腿的医用弹力袜，能有效治疗腿肿的问题，还能减少后遗症发生几率。
　　由于血栓对静脉瓣膜有影响，改善静脉血管活性就是通过药物增强静脉血管的弹性，减轻瓣膜的损伤，增加静脉的血液回流。常用的有迈之灵、地奥斯明、羟苯磺酸钙、消脱止-M等。
　　另外还可以使用一些通血栓的中成药（如脉血康胶囊），对于恢复静脉的回流功能，减少后遗症有一定疗效。
　　和急性期绝对卧床7～10天不同，慢性期血栓基本比较稳定，下地活动，日常的散步、慢跑这些都是可以的。
　　患者进入慢性期，也要根据D-二聚体的水平来决定活动的强度。比如D-二聚体已经降到正常，血栓也稳定，彩超显示深静脉已经部分再通，这时候可以穿着弹力袜进行日常生活、运动锻炼。弹力袜要穿多久，没有明确规定，根据临床经验，一般至少穿1年以上，对于防止后遗症和预防复发有比较好的效果。
　　要注意，有些人在慢性期再次出现腿肿并不一定是复发，在血栓完全通开之前，站太久、走路太多，都会导致腿肿。一般站半个小时，就要坐下来休息或者做踢腿动作。但突发疼痛是不太好的现象，如果又疼又肿，就要尽快去医院查查是不是复发了。
　　3大预防措施
　　目前公认的静脉血栓栓塞症预防措施包括：基本预防、物理预防和药物预防。
　　基本预防
　　该措施适用于所有人群，贯穿于诊治过程的始终。它包括以下措施：
　　1.科学的健康宣教。
　　2.适时予以心理疏导。
　　3.改善生活方式。
　　4.适量饮水，适当补液。
　　5.清淡饮食，多食水果蔬菜。
　　6.保持大便通畅，减少如厕时间。
　　7.长途旅行者避免穿戴紧身衣物，适时活动下肢。
　　8.积极治疗原发病。
　　9.对手术患者应采取的预防措施：保持正确体位；术中谨慎操作；减少扎止血带时间；减少患者术中输注抗生素、高渗性液体；避免同一静脉反复穿刺；减少手术时间；避免输注大量低温液体及库存血；?p少止血药应用；术后早期运动。
　　物理预防
　　该措施主要适用于高出血风险或已经出血等高危患者的深静脉血栓预防。
　　1.间歇性充气加压泵（IPC）：IPC通过对多腔气囊反复充放气，从肢体远端到近端均匀有序的挤压，加速肢体静脉和淋巴回流并改善微循环，有助于预防血栓的形成。
　　2.循序减压弹力袜（GCS）：GCS具有压力梯度，即由足部向上逐渐递减压力，有效促进下肢静脉血回流，预防下肢深静脉血栓的发生。
　　药物预防
　　对出血风险低的高危患者，可据患者风险分级、病因等情况采取药物预防。
　　1.普通肝素：应定期监测活化部分凝血酶原时间、血小板计数。
　　2.低分子肝素：生物利用度高；严重出血并发症较少；无须常规监测。
　　3.Xa因子抑制剂：分为间接Xa因子抑制剂（如磺达肝癸钠）和直接Xa因子抑制剂（如利伐沙班）；无需监测凝血常规和调整剂量。
　　4.维生素K拮抗剂：预防范围相对窄，需常规监测国际标准化比值，易受许多药物及食物影响。