2018健康快讯:预测心脏年龄及美国各州成年人在心脏年龄上的种族差异

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　　1 前言
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　　心血管疾病每年在美国导致近80万人死亡，并造成大约3 200亿美元的花费。研究已经识别出若干可变心血管疾病危险因素，包括高血压、吸烟、高胆固醇、糖尿病以及超重和肥胖。心血管疾病危险因素发生率的不同对美国心血管疾病发病率和死亡率在人种、社会经济和地区上出现持续差异起着重要作用。
　　为有助于心血管疾病预防和管理，研究人员已经开发出几种多变量预测模型，以个体心血管危险因素概况为基础，预测心血管疾病患病风险。这些模型中的大多数都是估算在某个时间段（如未来10年），个体罹患冠心病和中风的绝对风险。但是，预测的绝对风险是个流行病学概念，普通大众可能难以理解。因此，用这些绝对风险来激励大众改变生活方式或者坚持推荐的治疗措施，其作用可能比较有限。而且，使用绝对风险也可能对罹患心血管疾病提供一种错误的确定性，尤其是在年轻人中。因为年轻人的实际年龄可能会掩盖心血管疾病危险因素，如吸烟和不加控制的高血压长期作用所带来的影响。
　　2008年，“Framingham心脏研究”项目引进了心脏年龄这一概念，即基于心血管危险因素概况预测个体心血管系统的年龄。心脏年龄和实际年龄的比较是展示个体罹患心血管疾病事件风险的另外一种方法，它也为个体心血管健康提供了相关信息。但是如果仅仅用10年危险评分来评估风险，这些信息还不甚明晰。这种方法可以便于风险沟通并激励更多人，尤其是年轻人，采取有利于心脏健康的生活方式，去坚持医生推荐的治疗方案。然而，迄今为止还没有一项研究评估过全人群的心脏年龄，也没有考查过美国成年人在心脏年龄上的差异。本研究使用了2011年和2013年美国行为危险因素监测系统（BRFSS）的数据，对心脏年龄进行了全国性的预测，确定了心脏年龄和实际年龄的差别，考查了美国30～74岁的成年人中，其心脏年龄在种族、社会人口和地区上显现的差异。
　　2 方法
　　BRFSS调查以州为基础，采用随机拨打电话号码方式开展电话调查。该调查采用多阶段抽样设计，在年满18周岁以上且为非社会福利机构收容人口的美国公民中，遴选出各州样本。而心血管疾病专项调查模块则在奇数年份中进行。有关BRFSS的调查方法可以登陆http：//www.cdc.gov/brfss网址查阅。调查研究整合了2011年和2013年美国50个州及哥伦比亚特区的BRFSS加权数据，以期获得较稳定的估算数值。2年的联合应答率中位数分别为49.7%和45.9%。在981 660名参与者中，有403 135名（41%）被排除；其中包括234 936位年?g小于30岁或75岁及以上的参与者，这主要是为了满足心脏年龄计算的推荐年龄范围。被排除的还包括74 834位在基线调查中自报具有冠心病、心肌梗死和中风的患者，也包括2 929名孕妇以及90 409名缺失血压预测协变量的参与者。最终被纳入分析的样本量为578 525名。
　　为了估算心脏年龄，调查使用特定性别实验Framingham危险评分（FRS）来估计BRFSS参与者在未来10年罹患心血管疾病的风险。调查需要使用以下自述特征：年龄、当前吸烟状况、高血压降压药使用、糖尿病及BMI指数。此外，由于非实验的FRS需要收缩压数据，而BRFSS数据没有测量参与者的收缩压，调查则采用了既往发表过的收缩压值估算方法。即利用美国2007―2012年的国家卫生与营养监测调查（NHANES）数据，采用4种性别和高血压状态特定的多变量线型回归模型来预测收缩压的值。这些NHANES来源的参数再被用于BRFSS参与者的可比变量中，以此推测每个人的收缩压。利用收缩压的预测值计算出参与者的FRS值后，再将这些FRS值转换成相应的心脏年龄预测值。心脏年龄预测值的上限被设定为100岁。
　　调查同时计算出每位参与者的实际年龄、预测心脏年龄、预测心脏年龄与实际年龄差值（被称为心脏老化年龄）的标化年龄加权平均值，以及发病率和95%可信区间。参与者心脏老化年龄大于或等于5岁的现患率按照不同的年龄组、人种/民族、教育水平和家庭年收入及州分别计算出。其中年龄组别分为：30～39岁、40～49岁、50～59岁、60～74岁；人种/民族分为白人组（非西班牙裔白人）、黑人组（非西班牙裔黑人）、西班牙裔和其他；教育水平则分为低于高中组、高中组和高于高中组；家庭年收入分为低于35 000美元组和不低于35 000美元组。调查使用多变量线性回归模型，按照年龄、教育水平和家庭年收入来估算心脏老化年龄不同在种族上的差异。在统计软件中采用针对复杂抽样设计的模块进行数据分析。
　　3 结果
　　在236 101名男性和342 424名女性中，平均加权实际年龄分别为47.8岁和47.9岁。相对应的预测心脏年龄和心脏老化年龄男性为55.6岁和7.8岁，女性为53.3岁和5.4岁（表1）。男性中，黑人预测心脏年龄最高（58.7岁），其次为西班牙裔（55.7岁），之后是白人（55.3岁）和其他（54.7）。女性中相对应的数值为58.9岁、53.5岁、52.5岁和52.3岁。心脏老化年龄随年龄增长而上升；同时随着教育和家庭收入升高而降低。总体而言，大约6 910万（43.7%）的30～74岁间的美国成年人心脏老化年龄大于或等于5岁。心脏老化年龄大于或等于5岁的现患率在男性中为48.8%，在女性中为38.5%。不管男性还是女性，黑人的发病率均高于白人，并随年龄增长而增加，也随教育水平和家庭收入水平的上升而降低（表1）。
　　在男性中，黑人与白人调整后的心脏老化年龄差为2.7岁，西班牙裔和白人之间为-1.2岁，黑人和西班牙裔之间为3.8岁（表3）。女性相对应的结果分别为5.3岁、-1.6岁和7.0岁。预测心脏年龄在黑人与白人间的差异随年龄、教育和家庭收入的增加而趋于增大，但西班牙裔与白人之间这种差异则随之趋于减小（表2）。黑人与西班牙裔相比，预测心脏老化年龄随着年龄增长而增加，但是随着教育和家庭收入增加而降低。   　　在各州中，犹他州年龄标化的心脏老化值最低，男性为5.8岁，女性为2.8岁；密苏里州最高，男性为10.1岁，女性为9.1岁（表3）。对心脏老化年龄大于或等于5岁的现患率从性别和州进行分析后，发现得出与前面相似的地区分布特征（表3）。
　　4 评论与结论
　　美国30～74岁的成年人中，他们的预测心脏年龄要大大高于实际年龄。如果我们选择的心血管疾病危险因素在理想范围内（不吸烟、收缩压处于小于等于120 mmHg的正常范围，BMI小于25，无糖尿病），那么平均而言，男性?A测心脏年龄要高出实际年龄7.8岁，而女性则高出5.4岁。1/2男性和2/5女性预测心脏年龄大于或等于5岁。本研究发现的心脏老化年龄高现患率这一结果与其他研究结果一致，那些研究发现，只有较小比例的美国成年人达到心血管健康的理想指标。
　　比较年轻人，男性的预测心脏老化年龄要高于女性。例如，30～39岁男性的预测心脏平均年龄要比实际年龄大3.8岁，而同年龄组的女性则为-0.3岁。这种差异与其他研究结果一致，如男性心脏病首次发作的平均实际年龄比女性小7岁（65岁对应71.8岁）。除60～74岁年龄组外，其他各年龄组中男性心脏老化年龄均高于女性；60～74岁年龄组的女性心脏老化年龄则超过了男性。
　　本研究分析揭示预测心脏年龄存在较大的种族/民族差异，相比其他种族，黑人预测心脏年龄明显较高。数据按照年龄、教育和家庭收入调整后，黑人男性的心脏老化年龄要比白人或西班牙裔高3岁，而女性则高5或7岁。黑人预测心脏年龄较高这一结果可能反映出心血管疾病危险因素在人种上持续存在的差异，如黑人具有较高的高血压患病率。
　　预测心脏年龄在各州也有很大差别。密西西比、路易斯安那、西弗吉尼亚、阿拉巴马和肯塔基等5个州的男性年龄标化预测心脏老化年龄最高，大于或等于9.7岁；59.0%的男性心脏老化年龄超过或等于5岁。密西西比、路易斯安那、阿拉巴马、阿肯色和西弗吉尼亚5个州的女性年龄标化预测心脏年龄最高，大于或等于8岁；48.9%的女性心脏老化年龄超过或等于5岁。
　　但本研究结果至少也存在6个方面局限性。首先，估算心脏年龄采用的是模型估算出的收缩压，而非实际测量值，但是在10年心血管疾病的FRS风险值上，采用估算收缩压均值的BRFSS参与者与采用实际测量的NHANES参与者结果几乎完全一致。其次，利用非实验的FRS值估算出的心脏年龄可能要高于基于实验的FRS风险值估算出的心脏年龄。不同的心血管疾病预测模型预测罹患心血管疾病的风险也可能不尽相同。这些不同的模型包括使用其他队列数据建立起来的模型，这些数据解释了危险因素在心血管疾病风险影响上的种族差异，有些模型采用的数据也合并了其他心血管风险因素，如缺乏体育锻炼。因此，对本报告的预测心脏年龄值应该谨慎解读。第三，本研究利用BRFSS参与者自报的BMI指数和糖尿病诊断情况来估算心脏年龄。BRFSS调查参与者自报的BMI指数值往往偏低，这种情况均被较好地记录，这可能会导致一些参与者的心脏年龄被低估。但是研究发现，在BRFSS及本调查的数据中，参与者自述的糖尿病状况与实际诊断的糖尿病却高度一致。第四，BRFSS没有收集参与者心脏衰竭或外周动脉疾病的自述状况，所以分析中无法排除罹患这些疾病的参与者。第五，在州内也可能存在心脏老化年龄的地区差异。但是由于州内的县级样本量过小，本研究则无法充分评估这些差异。最后，FRS使用的是一套经过遴选产生的心血管疾病危险因素来预测心血管疾病的罹患情况。改变生活方式，如减少钠的摄入、积极参加体育锻炼、健康饮食等在降低心血管疾病发病率方面也起着重要的作用，但是在FRS计算心脏年龄中却没有包含这些因素。
　　研究显示，通过改变生活方式和/或坚持实施推荐的治疗方法来管控具体的心血管疾病危险因素，则可以预防或延缓75%以上的心血管疾病和中风的发生。美国在全国范围内推出了一个“百万心脏行动”，旨在通过采取社区预防和临床预防策略，改善护理质量和提高护理可及性，从而降低心血管疾病的发病率。该计划一项重要的组成部分是关注ABCS，其中A表示在适当的时候使用阿司匹林，B表示控制血压，C表示胆固醇管理，S代表戒烟。除了管理其他心血管疾病风险因素和降低心血管疾病在人种和地区上的差异外，ABCS策略取得更大成就，对“百万心脏行动”能否实现其目标至关重要。该行动旨在5年内预防100万次的心脏病发作、中风及其他心血管病相关事件。
　　虽然临床医生还是应该使用传统的心血管疾病风险，如10年心血管疾病风险值，告知公众有关心血管疾病的治疗和管理情况。但是心脏年龄可能是向个体传播患心血管疾病风险的有效方法，而且也能激发个体采取行动改善健康。有一项研究比较了使用绝对心血管疾病风险值与使用心脏年龄对参与者风险认知和改变生活方式意愿的影响，该研究结果表明，通过心脏年龄来传递风险信息带来的风险认知明显更高，而且在情感上给心血管疾病风险水平更高的参与者带来的影响更大。一项随机干预试验研究发现，经过1年的干预，使用心脏年龄比使用绝对风险值能够更大地降低心血管疾病的罹患风险，心脏年龄前者减少了1.5年，后者减少了0.3年。采取健康的生活方式可能会对降低心脏老化年龄产生深刻的影响。例如，1名50岁的男性吸烟者，其收缩压为140 mmHg，且高血压没有得到治疗，无糖尿病，BMI指数30。这名男性的预测心脏年龄为72岁（而情况类似的女性是74岁）。戒烟1年心脏年龄就可以减少14年（女性为15年），仅将血压降到120 mmHg就可减少6年（女性为10年）。如果根除这2项风险因素，那么心脏年龄就可能减少19年（女性为23年）。在全人群范围，使用预测心脏年龄也许是向公众沟通心血管疾病风险的有效方法。这个方法也能识别需改善心血管疾病风险因素的地区和人群，并促使人们在州、县和社区层面采取行动。
　　考虑到美国存在心脏年龄增高的巨大负担，且30～74岁美国成年人的心脏年龄也存在人种、社会人口和地区上的差异。使用心脏年龄则便于风险沟通，能够激发更多人，尤其是年轻人去采取更为健康的生活方式，更好地遵循医生推荐的治疗干预方案，最终预防心脏病和中风的发生。而且，对于那些心血管疾病风险大但防控效果差的地区，使用心脏年龄则可以支持他们的公共卫生工作，支持社区实施能够提高心脏健康生活方式可及性的政策项目。
　　关键点：
　　① 心血管疾病（心脏病和中风）是美国死亡的首要原因。
　　② 人们可以通过计算他们的10年危险评分算出在未来10年罹患心脏病或中风的危险。
　　③ 另一种更简单的知晓罹患心脏病和中风危险的方法是计算心脏年龄。心脏年龄是基于血压、体重、吸烟、糖尿病状况的心血管预测年龄。对比心脏年龄和心脏的实际年龄可以知道心脏病和中风的危险是什么。心脏年龄和心脏实际年龄越接近，危险就越低。
　　④ 这是第一个计算美国30～74岁成年人心脏年龄的全国性研究。采用“Framingham心脏研究”的信息以及美国各州收集的数据，该研究估计，平均而言，美国男性的心脏年龄比实际年龄大8岁，而美国女性则大5岁。
　　⑤ 约6 900万（43.7%）美国成年人的心脏年龄比实际年龄大5岁或者更多。在犹他州，男性和女性的心脏年龄和实际年龄的平均差异最低（分别为5.8岁和2.8岁），在密西西比州最高（分别为10.1岁和9.1岁），而且相比其他种族/民族而言，非西班牙裔黑人中更高。
　　⑥ 如果人们管理或控制他们的心血管危险因素，超过3/4的心脏病和中风可以避免或延缓。
　　⑦ 医生和他们的病人可以计算心脏年龄，并讨论制定计划以降低基于心脏年龄的心脏病和中风危险。（ http：//www.cdc.gov/heartdisease/heartage.htm）结论及公共卫生意义：美国30～74岁的成年人其预测心脏年龄明显高于他们的实际年龄。对预测心脏年龄的使用可以：① 便于风险沟通，激励更多的人采纳有利于心脏健康的生活方式，更好地遵循医生推荐的临床干预方案。② 激励社区执行相关项目和政策，促进居民心血管健康。
　　致谢
　　感谢来自各州和哥伦比亚特区的BRFSS协调员，感谢美国疾病预防控制中心国家慢性病预防和健康促进中心人口卫生处调查运作组。
　　翻译：宋彦
　　审校：洪玉玲 杨全和 蔡颖
　　原文出自《发病率和死亡率周报》第64卷第34期
　　Http：//www.cdc.gov/mmwr/index.html