2018基于健康云平台的机构医养结合模式探索

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　　随着我国经济社会的发展，老年人口的比例越来越高，出现快速老龄化的趋势，此趋势在沿海地区大中型城市中表现尤其明显，上海更是快速老龄化社会的一个缩影。监测统计信息显示，截至2014年底，上海全市户籍人口1 438.69万人，其中60岁及以上老年人口413.98万人，占总人口的28.8%；比上年增加了26.36万人，增长6.8%[1]。
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　　机构养老作为中国养老模式的一个重要组成部分，承担着社会养老的重要职能，且近年来有越来越多的老年人到机构养老。这些老年人慢性病及其并发症的发病率较高，更需要得到医疗资源的支持。据上海市民政局统计，在养老机构中30.24%的老年人需要完全或部分护理。资料显示，机构老年人中45.09%患有高血压，34.31%患有骨关节病，心脏疾病占26.47%，慢性阻塞性肺疾病占23.53%[2]；而另一方面绝大部分养老机构并没有医疗功能，有医疗功能的养老机构也不能满足养老机构大量的基本医疗需求。
　　上海市卫生和计划生育委员会十三五规划的重点项目之一――健康云平台，是以覆盖市、区两级的“上海市健康信息网”健康档案和公共卫生的大数据为基础，对海量数据进行高效、优化的处理和分析挖掘，结合创新健康物联网技术，构建新型的医防融合的慢性病管理和健康管理体系框架[3-4]。本研究将健康云平台信息管理软件应用于养老机构，探索机构养老医养结合的新模式。
　　1 对象与方法
　　1.1 对象
　　选择上海市普陀区长征镇新曹杨敬老院作为健康云平台干预组，另选长征镇内规模相近、性质相同、有内设医疗机构的另一养老机构作为对照组。2016年6月1日―11月30日，以干预组所有在院老人中高血压或者糖尿病患者87人作为干预对象，应用健康云平台软件对其进行慢性病监测与健康管理。另外一个养老机构同期选择具有相同基础疾病，性别相同，年龄差在5岁以内的在院老人作为对照组。干预组与?φ兆樵谀炅洹⑿员稹⒒?础疾病均无明显差异，具有可比性。
　　1.2 方法
　　干预组除内设医疗机构常规进行基本医疗服务外，充分利用健康云平台几个主要功能：① 干预组患者能通过健康云平台调阅市级健康档案，可以查看近几年在上海市的所有公立医院看病的就诊记录、用药记录、实验室报告、住院记录等。② 为干预组配置健康云平台专用的体征测量设备，养老机构医生负责对慢性病老人每天进行体征测量，测量数据自动上传至签约家庭医生处，家庭医生可第一时间回复，并进行干预。③ 家庭医生能够第一时间对患者的健康问题进行专业性的答复。④ 慢性病患者家属可以通过“亲情账户”功能，绑定老人的健康云账户，可实时浏览老人的健康档案、异常体征与健康问题，关注其健康状况。对照组除常规进行基本医疗服务外，不进行其他干预。
　　2 结果
　　2.1 家庭医生及时干预率
　　干预组中，家庭医生通过电脑平台和手机APP对慢性病患者的健康问题进行解答，对血压、血糖超标等进行干预。在健康云系统中，24 h内进行回答问题或体征干预的为及时干预。家庭医生对33个健康问题及时回答率为90.91%，仅有3项干预不及时；对3 025个异常体征（收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg）的干预及时率为98.55%，有25项未及时干预，19项未干预。
　　2.2 两组慢性病控制情况比较
　　应用健康云平台的干预组末次血压的控制率（最近一次血压测量值收缩压教育所、市疾病预防控制中心等单位监管、指导，由万达信息建设开发、运营的一款慢性病监测与健康管理软件。本课题是将健康云软件应用于养老机构的慢性病监测与管理，以探索养老机构医养结合的新模式。
　　基于健康云平台的机构医养结合模式能有效提升机构慢性病患者的慢性病控制率。本次研究显示，将同一辖区内规模相近、性质相同、均具有内设医疗机构两家养老机构分为干预组与对照组，对干预组在院老人中高血压或者糖尿病患者87人应用健康云平台软件对其进行慢性病监测与健康管理，干预组末次血压的控制率为56.45%，比对照组高6.45%；干预组糖化血红蛋白值控制率比对照组高16.0%。基于健康云平台的机构医养结合模式能有效提升机构慢性病患者的慢性病控制率。
　　家庭医生热情参与与全力投入，在健康云平台医养结合模式的推广中起到举足轻重的作用。本研究中，社区卫生服务中心将家庭医生健康云的工作，如健康云签约与实名认证、回答健康问题、异常体征干预、推送健康文章等都纳入家庭医生的绩效考核中，激励家庭医生积极参与到此模式的推广中。结果显示，家庭医生对患者的健康问题的24 h内回答及时性达到90.91%，而对患者异常体征的及时干预率更是达到98.55%，这充分显示了家庭医生参与的积极性。同时，社区卫生服务中心也大力开展健康云平台应用的培训与演练，让家庭医生充分熟悉该软件的功能特点，在对居民的健康管理中体会到健康云软件带来的方便与快捷。
　　基于健康云平台的机构医养结合模式提高了居民健康信息的利用率。通过健康云平台，居民和签约的家庭医生能够浏览近几年在上海市的所有公立医院看病就诊记录、用药记录、实验室检查报告、住院记录等，充分提高了数据的有效利用率，也方便家庭医生掌握患者情况；并且通过亲情账户功能使患者家属实时关心老人的健康问题。健康云给患者、家庭医生和家属搭建了一个互相沟通、实时交互的平台。养老机构通过慢性病患者健康云平台监测的血压值、血糖值、糖化血红蛋白值等指标数据，与其健康档案相连接，这既方便于家庭医生对其加强管理，又避免了重复检查，减少了数据收集与录入工作量，实现对老年人健康的精细化、动态化管理[5]。
　　参考文献
　　[1]上海市民政局，上海市老龄办，上海市统计局.上海市老年人口和老龄事业监测统计调查制度[A].2015.（未找到本条文献信息，请核对）
　　[2]陶莉，黄民江，许燕山，等.养老院老年人群生活及健康现状调查分析[J].护理实践与研究，2009，6（1）：122-124.
　　[3]李杨凤，程龙.我国智慧医养结合创新模式初探[J].现代医院管理，2015，13（6）：18-21.
　　[4]俞顺章.慢性病防治的战役已经打响――学习《中国慢性病防治工作规划（2012―2015年）》心得之一[J].上海预防医学，2012，24（11）：585-587.
　　[5]刘文俊，孙晓伟，张亮.构建全民健康覆盖视角下“医养结合”养老服务模式的必要性[J].中国卫生经济，2016，35（1）：35-37.
　　（收稿日期：2017-03-17）