2018心力衰竭控制期的病友如何做好自我管理

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　　心力衰竭是由于各种病因导致心脏不能有效收缩和/或舒张，血液不能从心脏正常排出，引起全身各个器官的缺血、淤血以及器官功能失调，并由此产生一系列症状和体征，如呼吸困难和水肿。也可称为心功能不全。资料显示，目前全球有心力衰竭病友2 600多万，每年花费的治疗费用超过1 000亿美元。2016年《中国心血管病报告》指出，我国心力衰竭病友450万。随着我国社会人口老龄化、高血压病、糖尿病以及缺血再灌注后心肌损伤等危险因素增加，心衰发病率还会持续上升。
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　　引起心脏收缩和/或舒张功能障碍的主要因素是心脏结构和功能受损、神经内分泌异常。例如冠心病、心肌病、心肌炎等各种疾病可引起心肌细胞坏死和心肌细胞凋亡；缺血、缺氧、贫血可引起心肌能量生成、储存和利用障碍，同时这些因素还可引起成纤维向肌成纤维细胞转变，心肌细胞间质改变，最终导致心脏泵功能的丧失。除此以外，交感神经系统、肾素-血管紧张素系统活性和血管加压素水平升高可对循环起短时的支持效应。但长期活性升高却有不利的作用。大量研究显示，在心力衰竭发生发展过程中，始终有神经内分泌的激活，而且此种激活早于心力衰竭临床症状的出现。因此，目前医生治疗心衰的首要措施是神经内分泌阻滞，包括血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和许多种β阻滞剂。第二是充分治疗血液动力学异常。目的是使病友达到脑供血、活动及排尿所需的最低收缩压。第三是恢复心肌的充分灌注和充分的能量代谢。第四是维持心脏电活动的稳定性。主要措施是抗心律失常。如病友有发生意外心脏事件“高危”，医生会给予干预。第五是改善生活方式及康复。
　　近十几年围绕心力衰竭的发生与防治开展了大量研究，至今仍未找到心力衰竭防治的根治措施。因此，将心力衰竭控制在稳定期而有效管理，对于心衰防治、提高病友生存质量和延长寿命非常关键。
　　避免或去除诱发因素
　　首先是有效预防和控制感染。《中国心血管病报告2016》指出，肺部感染是我国心衰发作的首要原因，因此，预防受凉和肺部感染对心衰病友犹为重要。体力负荷过重或情绪激动、钠盐摄入过多、严重的快速型或缓慢型心律失常；贫血、大量快速静脉输液等，也常常引起心衰加重或复发。此外，抑郁、焦虑和孤独是心衰病友症状恶化和死亡的重要相关因素，应给予心理疏导，必要时用抗焦虑或抗抑郁药物治疗。
　　改善生活方式，合理运动
　　对于心衰控制期的病友，目前的国内外指南都主张适量运动。最佳运动方案是每周进行5次有氧运动，每次运动40分钟，每次的运动量不宜过大，目标值为达到储备心率的60%～70%。储备心率=最大心率-静息心率，最大心率=220-年龄。
　　治疗性饮食
　　1.限制钠盐摄入：心衰控制期的病友应根据病情选用低盐、低钠饮食，以预防和减轻水肿。低盐即烹调时食盐2克/天。食盐含钠391毫克/克，或相当于酱油10毫升。大量利尿时应适当增加食盐的量，以预防低钠综合征。
　　2.限制水的摄入：心力衰竭病友水潴留主要继发于钠潴留。当身体内有7克氯化钠潴留时，必须潴留1升水才能维持体内渗透压的平衡。因此，在限制钠盐摄入时，进水不必限制太严。在严格限制钠盐摄入的前提下，每日摄入2 000～3 000毫升水，则钠和水的净排出量比每日摄入量1 500毫升时还高，但超过3 000毫升时则不能使钠和水的净排出量增加。对于严重心力衰竭，特别是伴有肾功能减退的病友，由于排水能力减低，在低钠饮食时必须适当控制水的摄入，避免引起稀释性低钠血症。
　　3.钾的摄入和电解质平衡：缺钾可引起严重心律失常、呼吸麻痹、肠麻痹等。长期使用利尿剂治疗的病友应多摄入含钾量较高的食物和水果，例如慈姑、金针菜、百合、胡萝卜缨、毛豆、南瓜、椰子、鲜枣、菠萝蜜、山楂、榴莲、香蕉等。必要时应补钾治疗，或将排钾与保钾利尿剂配合应用。但如果钾的排泄低于摄入，则会产生高钾血症。同时，保持钙、镁的平衡也非常重要。钙与心肌的收缩功能密切相关，低钙可使心肌收缩性减弱，高钙可引起室性异位收缩。镁有助于维持心脏正常节律，在心力衰竭中因摄入不足、利尿剂等药物导致排出过多或吸收不良，使镁浓度降低，如不及时纠正，可进一步加重心力衰竭和诱发心律失常。
　　4.碳水化合物的摄入：日常饮食多样化，以全谷类、杂豆类食物替代精白主食。按每天300克～350克摄入。精制糖、甜食、饼干点心等只偶尔少量食用。有研究表明，高精炼碳水化合物饮食（如白米和白面包，占能量比重>60%）与总死亡率风险和心血管事件发生增加相关。
　　5.限制脂肪摄入：一般按每天40～60克摄入。不必苛求脱脂产品，只要总量不过多；控制炒菜油量。这里的油是指含较高比例的单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸，在室温下呈液态的脂肪。多从油菜籽、玉米、橄榄、花生、红花、大豆和葵花籽等植物中提取而来。动物来源和源于热带植物中的脂肪，如猪油（或肥肉）、椰子油、棕榈油等，不属于液态油类，它们含有高比例的饱和脂肪酸。有研究表明，不饱和脂肪酸替换饱和脂肪酸与减少心血管疾病风险相关。因此，每天来自饱和脂肪酸的能量摄入应少于10%。
　　6.蛋白质摄入不宜过高：对蛋白质的摄入量不必限制过严，应合理摄入鱼肉蛋奶等富含动物性蛋白质的食品。每天每公斤体重1克；但当心衰严重时，则宜减少蛋白质的供给，每天每公斤体重0.8克。摄入过量的蛋白质会在体内转化成脂肪，造成脂肪堆积，当分解蛋白质时会产生大量的氮素，增加肾脏负担。
　　7.合理补充维生素：维生素A主要食物来源为动物肝脏、蛋黄和胡萝卜。维生素B1主要食物来源为豆类、糙米、牛奶、家禽。维生素B2（核黄素）主要食物来源为瘦肉、蛋黄、小米、糙米及绿叶蔬菜。维生素B12主要食物来源为肝、鱼、牛奶等。维生素C主要的食物来源为针叶樱桃、猕猴桃、番石榴、辣椒、橘子、橙子、柚子、鲜枣、西兰花、草莓等。维生素D主要食物来源为海鱼、动物肝脏、蛋黄和瘦肉、脱脂牛奶、鱼肝油、乳酪、坚果和海产品。维生素E主要食物来源为果蔬、坚果、瘦肉、乳类、蛋类、压榨植物油等。
　　长期遵医嘱服药
　　在心力衰竭控制期，必须在医生的指导下长期使用血管紧张素转换酶抑制剂，如依拉普利或培哚普利等，血管紧张素II受体阻断剂如缬沙坦等，β受?w阻滞剂如美托洛尔等，醛固酮拮抗剂如螺内酯等。不能随意停药。
　　自我检测或自我预警
　　每日体重测定对于早期发现液体潴留非常重要，如果病友两天之内体重增加>2公斤或一周之内增加>2.5公斤，必须及时找医生就诊。
　　所谓良好控制状态，是指病友日常生活中无呼吸气短，无胸闷胸痛，无脚、踝、小腿和腹部进行性水肿，无体重的异常增加。稳定心衰加重预警状态包括体重增加>2公斤/天或2.5公斤/天，或有呕吐或腹泻症状持续两天及以上，或有脚、踝、小腿和腹部进行性水肿，或新发轻度头痛或头晕症状，或坐立不安、烦躁心慌，或平躺时呼吸困难不能入睡，但坐立或垫高枕头易入睡。如果心衰症状明显，呼吸困难，需用力呼吸，或静坐时呼吸气短症状不能缓解，或心率增快后在静息状态下心率不降，或静息或药物作用下胸痛持续存在，特别是出现意识不清晰和不能清楚思考问题的精神和神经症状，就是需要紧急到医院治疗干预的危险状态了。