[摘要] 目的 探?经软性输尿管镜钬激光碎石治疗直径大于2 cm肾结石的临床应用价值。 方法 回顾性分析2016年8 月～2017年3月间的45例直径大于2 cm肾结石患者的临床资料，对45例直径大于2 cm肾结石患者行经软性输尿管镜钬激光碎石术治疗。 结果 肾结石平均直径（26.5±5.9）mm。1次手术成功碎石27例（60%），2次手术碎石18例（40%），无行第3次手术碎石患者。平均手术碎石次数（1.40±0.49）次。术后2期行体外震波碎石（ESWL）11例。在治疗后的1个月随访中，总体的结石清除率为88.9%（40/45），平均手术时间为（72.6±27.5）min，术后出现并发症4例（8.8%）。术前合并尿路感染组住院时间明显延长（P0.05）。下盏结石组与其他部位结石组相比，其手术时间、住院时间、术后并发症及结石清除率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 经软性输尿管镜钬激光碎石治疗直径大于2 cm肾结石安全有效，并发症发生率低，患者恢复快，易于临床应用；下盏结石及术前合并尿路感染并不影响手术疗效及术后并发症。
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[关键词] 软性输尿管镜；肾结石；钬激光；碎石
[中图分类号] R699.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）33-0019-04
[Abstract] Objective To explore the clinical application value of flexible ureteroscopic lithotripsy with holmium laser in the treatment of kidney stones with diameter greater than 2 cm. Methods The clinical data of 45 cases of diameter greater than 2 cm kidney stones from August 2016 to March 2017 were retrospectively analyzed. The 45 cases of diameter greater than 2 cm kidney stones were treated with flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy. Results The average diameter of kidney stones was（26.5±5.9） mm. There were 27 cases of one-time surgery successful gravel （60%） and 18 cases （40%） of two-time surgery successful gravel. And there were no cases of the third surgery lithotripsy. The average number of operative crushed stones was（1.40±0.49） times. There were 11 cases of extracorporeal shock wave lithotripsy（ESWL） in the postoperative period 2. Within 1-month follow-up after treatment， the total stone clearance rate was 88.9%（40/45）， and the average operation time was（72.6±27.5） min， and there were 4 cases of postoperative complications（8.8%）.The hospitalization time was significantly prolonged in preoperative urinary tract infection group（P0.05）. Conclusion The flexible ureteroscopic lithotripsy with holmium laser in the treatment of kidney stones with diameter greater than 2 cm is safe and effective. The incidence of complications is low， and the recovery of patients is quick and the treatment is easy to be used clinically. Lower urinary calculi and preoperative urinary tract infection do not affect the curative effect of operation and postoperative complications. [Key words] Flexible ureteroscopy； Kidney stones； Holmium laser； Lithotripsy
随着泌尿外科微创技术的发展及操作设备的更新，软性输尿管镜已广泛应用于临床治疗输尿管结石及肾结石[1-2]。而对于临床上直径大于2 cm的肾结石，目前仍是以经皮肾镜碎石术（PCNL）为主要治疗方法，能够有效地清除肾结石从而取得良好的疗效，但由于其有较高且严重的并发症，如出血及感染，且随着手术时间延长，其发生并发症的概率越大[3]，使其临床风险增加。软性输尿管镜钬激光碎石治疗肾结石已表现出良好的疗效及较低的并发症发生率[4]。本研究通过分析本院45例经软性输尿管镜钬激光碎石治疗直径大于2 cm肾结石的临床疗效，为临床对经软性输尿管镜钬激光碎石治疗直径大于2 cm肾结石的治疗提供临床数据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
收集2016年8 月～2017年3月间的45例直径大于2 cm肾结石患者的临床资料。男 27例，女18例；年龄22～63岁，平均（42.7±12.3）岁；术前均经B超、KUB、泌尿系CT等检查确诊肾结石，且直径大于2 cm；有14例（31.1%）为下盏结石，31例为其他部位（中上盏、肾盂处）结石；结石平均直径（26.5±5.9）mm；发病时间为11 d～3年，平均时间大于3个月；其中19例患者既往曾行体外震波碎石治疗，结石未成功粉碎或排出；有12例患者既往有结石病史，8例行保守治疗，4例有过输尿管镜手术史，无开放输尿管手术史。所有患者术前均行尿常规及中段尿培养检查，以评估是否合并尿路感染情况，根据是否合并尿路感染进行分组，发现合并尿路感染者20例（44.4%），无合并感染者25例（55.6%）。
1.2手术方法
全麻后，患者取截石位，先予输尿管硬镜直视下自尿道外口进镜进入膀胱内，置入斑马导丝，在导丝引导下，继续由输尿管开口处将输尿管硬镜进镜至输尿管内，并直视下一直上行进入，直至肾盂出口处，起到扩张输尿管作用后，退出输尿管硬镜，保留斑马导丝，沿导丝留置软性输尿管镜鞘，再予软性输尿管镜由镜鞘进入，直达肾盂内，找到结石后置入200 μm钬激光光纤，调整功率为1.5～1.2 J，频率5～15 Hz，用钬激光将结石击碎至0.05）。见表1。
2.3 下盏结石组与其他部位结石组手术疗效及并发症比较
本组45例患者中有14例（31.1%）为下盏结石，下盏结石组的结石大小与其他部位的结石组相比较，其在结石最大直径、手术时间、住院时间、总体结石清除率及术后感染并发症发生率方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
3 讨论
传统肾结石的治疗方法主要有体外冲击波碎石、经皮肾镜碎石治疗。体外震波碎石术因受碎石机类型、结石成分、大小、位置和患者体重指数、盏颈狭窄、操作者经验等因素影响，其结石碎石效果不甚理想，清石率差，仅达62.5%～74.4%[5]，且排石时间长。并且对于妊娠、严重肥胖、骨骼畸形、有未纠正的血液系统疾病或结石以下有尿路梗阻的患者，目前指南[6]是禁用?w外震波碎石术。PCNL目前仍然是大多数大于2 cm肾结石和复杂肾结石首选治疗方式，因其具有结石清除率高、手术时间短等优势，但它缺陷也非常明显，因其作为一种侵入性治疗手术方式，可能会导致严重并发症，如出血、感染等，对于解剖或功能上为孤立肾患者、或长期高血压、心脑血管疾病需长期口服抗凝药物患者[7]，其风险可能无法承担。AKman等[3]报道随着PCNL手术时间的延长，患者输血的概率也相应增加，当手术时间长于58 min时，概率增加为2.82倍。并发症主要是由于经皮肾穿刺时引起的出血，继发肾实质损害，并可能造成邻近脏器的损伤，如结肠损伤（0.8%）和胸膜损伤（3.1%），并发术后引起败血症的概率为4.7%[7]。 随着微创技术的创新发展以及手术设备的更新进展，近年来，临床上应用软性输尿管镜技术治疗肾结石已取得了良好的疗效，结果显示能够显著降低肾结石手术并发症的发生率[8]。软性输尿管镜具有强大的主动弯曲功能（镜体末端上、下弯曲度分别为180°、240°），能够到达输尿管及肾盂内，几乎能够处理输尿管及肾脏任何位置的结石。据报道[9]经软性输尿管镜治疗直径1.0～3.5 cm肾结石成功清石率达到96%，并发症的发生率为4%。李武学等[10]研究表明对于直径≤2 cm的肾结石，软性输尿管镜成功清石率为93.9%，但对于大于2 cm肾结石，软性输尿管镜手术清石成功率不高，需多次碎石才能获得较高的清石率。Breda A等[11]报道利用软性输尿管镜钬激光碎石治疗直径2.0～2.5 cm肾结石，需通过平均2～3次碎石最终才获得93%的成功清石率。对于功能或解剖性孤立肾患者，因可能无法承受PCNL带来的出血、栓塞等严重并发症风险，分次进行软镜碎石治疗，可表现为安全、有效[12]，因此，在2015年欧洲泌尿外科指南上指出，对于直径大于2 cm的肾结石，可选择输尿管软镜碎石作为一线治疗方法，但可能需要多次手术[13]。但是，软性输尿管镜价格昂贵、易损坏、电子软镜维修成本高达7～8万[14]。有研究报道[15]对于治疗直径1.0～2.0 cm肾结石的成本效益，发现软镜费用是ESWL的6倍之多，如此高昂的成本及维修费用，在一定程度上也限制了软镜的推广和普及。如果多次进行软镜手术，成本将明显增加，多次手术对于患者手术风险亦相应增加，住院时间也相对延长。
我们进行软性输尿管镜碎石手术时，麻醉建议选择全麻，虽然脊髓麻醉亦可行，但由于受患者自主呼吸运动，会影响手术操作，延长手术时间；并且必要时全麻可以通过短时间暂停机械通气，从而更好地加快碎石及操作。手术前均建议先行硬性输尿管镜进入上尿路，并使用斑马导丝引导，可以扩张输尿管，并准确评估输尿管的粗细，从而更好地选择输尿管导引鞘规格。如硬镜难以上行或上行困难者，建议先行留置双J管扩张输尿管，待2周后再行软性输尿管镜手术，可以减少手术并发症及缩短手术时间。在软镜操作过程中，应尽力防止软镜的损坏。最好将激光纤维尖端保持在屏幕直径的四分之一处，确保在足够远的距离范围操作。避免过度和长时间的偏斜。在处理下盏结石时，不是就地处理，而是搬迁到一个更有利操作的上盏，可以更加快速地清除结石。Perlmutter AE等[16]研究表明应用软性输尿管镜碎石治疗肾内小于1.5 cm的结石时，治疗上盏、中盏和下盏的结石成功清石率分别为100%、95.8%、90.9%，下盏结石的清石率要明显低于中盏、上盏的结石，并且难度亦大。而本文对于下盏肾结石组手术碎石对比分析，其手术时间、术后总体的结石清除率及术后感染并发症发生率与其它部位结石组相比，无明显差异。最好在保持激光光纤头与石头表面距离1～2 mm，并在石头表面移动碎石，防止石头穿孔后形成的大石碎块，可能会变得更加困难和费时去处理。如肾结石较为分散，处理时间过长，多分二期手术碎石，避免手术时间过长而出现感染等并发症。对于双侧肾结石，一般选择分二次手术碎石治疗，尽量避免同期手术而出现手术时间过长，但这同样造成患者术后住院时间相对延长。对于无明显肾积水但伴有盏颈狭窄的肾盏憩室型结石，ESWL基本无明显疗效，PCNL治疗也仅仅适用于背侧盏，对于腹侧盏憩室结石，则效果不佳[17]，然而，软镜正好可以很好的解决这一难题，杨春等[18]应用软镜治疗肾盏憩室结石，通过可以先烧灼狭窄盏颈后再进行碎石，SFP达86.9%。
软性输尿管手术时主动灌注会使肾盂内压力增高，长时间的肾盂高压会影响肾功能受损，一般需7 d后肾功能才能逐步恢复，长时间的肾盂高压会加重感染的发生[19]。我??建议注意以下几点：（1）只有当尿液培养阴性时才能进行手术，本研究提示术前合并尿路感染者只要控制好感染，手术时间、术后的清石率及术后感染并发症对比无感染者组无明显差异，但因术前需抗感染治疗，相对住院时间延长；（2）只要有可能，尽量放置一个软性输尿管镜导引鞘；（3）主动灌注时应同时检查软性输尿管镜导引鞘，应能持续保持通畅；（4）避免长时间手术，手术时间尽量不超过2 h；（5）术后仔细观察患者生命体征。90%潜在的致死性并发症发生6 h内；术后6 h内查一次血常规，观察患者白细胞及中性粒细胞的表现，多数有感染倾向患者此时已有白细胞的改变[20]，可提早预防。我们有4例患者术后发生感染，主要表现为腰痛、发热、血尿等症状，4位患者均有年龄较大、肺功能较差、2型糖尿病等高危感染因素，其手术耐受较差，经过抗炎保守治疗后均痊愈，均未形成感染性休克。无一例出现大出血、急性肾功能不全、肾盂严重损失或输尿管穿孔等严重并发症。术后常规留置双J管，可有效预防输尿管黏膜水肿、撕裂、出血或石街形成引起输尿管梗阻而影响肾功能或继发感染、输尿管狭窄等[21]，经2～4周后拔出，随访均未发现输尿管狭窄、上尿路积水等并发症。
经软性输尿管镜钬激光碎石治疗直径大于2 cm肾结石具有微创、疗效确切、安全性好、患者恢复快、并发症少等优点，下盏结石及术前合并尿路感染并不影响手术疗效及术后并发症，因此可作为肾结石的一线治疗方式选择。但对于结石较大或复杂肾结石的患者，软镜碎石治疗可能需多次手术碎石，其费用增加，住院时间也相对延长。因此，在实际临床工作中，应充分地结合患者的全身情况、肾结石情况及经济承受能力选择相应的治疗方式。
[参考文献]
[1] Ding J，Xu D，Cao Q，et al. Comparing the efficacy of a multimodular flexible Ureteroscope with its conventional counterpart in the management of renal stones[J].Urology，2015，86（2）：224-229. [2] karadag MA，Demir A，Cecen K，et al.Flexible ureterore- noscopy versus semirigid ureteroscopy for the treatment of proximal ureteral stones：A retrospective comparative analysis of 124 patients[J]. Urol J，2014，11（5）：1867-1872.
[3] AKman T.Binbay M，Sari E，et al.Factors affecting bleeding during percutaneous nephrolithotomy：Single surgeon experience[J].J Endourol，2011，25（2）：327-333.
[4] 董?鹘?，谢宗兰，路张生，等. 软性输尿管镜与经皮肾镜碎石术治疗直径≥2 cm肾结石疗效比较[J]. 微创泌尿外科杂志，2016，5（4）：196-198.
[5] Aboutaleb H，El-Shazly M，Badr Eldin M.Lower pole midsize（1-2 cm）calyceal stones：Outcome analysis of 56 cases[J].Urol Int，2012：89（3）：348-354.
[6] 那彦群，叶章群，孙颖浩，等.中国泌尿外科疾病诊治治疗指南（2014版）[M].北京：人民卫生出版社，2013：190-191.
[7] Michel MS，Trojan L，Rassweiler JJ.Compilications in percutaneous nephrolithotomy[J]. Eur Urol，2007，51（4）：899-906.
[8] 明少雄，高小峰. 软性输尿管镜在肾及输尿管上段结石中的应用[J].临床外科杂志，2017，25（2）：91-93.
[9] Wilhelm K，Hein S，Adams F，et al.Ultra-mini PCNL versus flexible ureteroscopy：A matched analysis of analgesic consumption and treatment-related patient satisfaction in patients with renal stones 10-35 mm[J]. World Journal of Urology，2015，33（12）：2131-2136.
[10] 李武学，赵兴华，许长宝，等.输尿管软镜与经皮肾镜碎石术治疗肾结石疗效比较[J].山东医药，2014，54（6）：92-93.
[11] Breda A，Ogunyemi O，Leppert JT，et al.Flexible ureteros- copy and laser lithotripsy for single intra-renal stones 2 cm or great-is this the new frontier？[J] J Urol，2015，179（3）：981-984.
[12] Gao X，Peng Y，Shi X，et al.Safety and efficacy of retrograde intrarenal surgery for renal stones in patients with a solitary kidney：A single-center experience[J].J Endourol，2014，28（11）：1290-1294.
[13] Turk C，Petrik A， Sarica K，et al.EAU guidelines on interventional treatment for urolithiasis[J].Eur Urol，2016， 69（3）：475-482.
[14] 杨后猛，姚许平，汤春波，等.软性输尿管镜的常见故障及预防[J].中华泌尿外科杂志，2015，36（6）：469.
[15] Koo V，Young M，Thompson T，et al.Cost-effectiveness and efficiency of shockwave lithotripsy vs flexible ureteroscopic holmium：Yttrium-aluminium-garnet laser lithotripsy in the treatment of lower pole renal calculi[J].BJU Int，2011，108（11）：1913-1916.
[16] Perlmutter AE，Talug C，Tarry WF，et al. Impact of stone loction on success rates of endoscopic lithotripsy for nephrolithiasis[J].Urology，2008，71（2）：214-217.
[17] Turna B，Raza A，Moussa S，et al.Management of calyceal diverticular stones with extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy：Long-term outcome[J].BJU Int，2007，100（1）：151-156.
[18] 杨春，高小峰，周铁，等.输尿管软镜钬激光碎石术治疗合并临床症状的肾盏憩室结石[J].中华泌尿外科杂志，2012，33（1）：16-18.
[19] Akman T，Binbay M， Ozgor F，et al.Comprison of percutaneous nephrolithotomy and retrograde flexible nephrolithotripsy for the management of 2-4cm stones：A matched-pair analysis[J].BJU Int，2012，109（9）：1384-1389.
[20] 陈海潮，缪起龙，邵法明，等.输尿管结石患者钬激光碎石术后感染性休克的原因与防治研究[J]. 中华医院感染学杂志，2015，25（20）：4751-4753.
[21] 夏阳，钟晓，王平贤.术前留置内支架管对于软性输尿管镜手术效果的影响[J].局解手术学杂志，2015，24（3）：322-324.
（收稿日期：2017-08-17）
发表于 2018-8-17 18:16:59