[摘要]目的：观察PDO（P-dioxanone）线与透明质酸联合治疗中下面部老化的临床效果。方法：收集2014年1月-2016年6月，行PDO线与透明质酸联合治疗中下面部老化的患者76例，采用双盲法，对就医者治疗前后按鼻唇沟形态标准、下颌缘形态标准进行评分比较，并观察其治疗效果。结果：术后随访3～24个月，失访3例，其余就医者面部老化均得到改善，对术后效果表示满意；就医者治疗后各项评分均低于治疗前，差异具有统计学意义，P http://
[关键词]PDO；埋线提升；透明质酸；中下面部老化
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）09-0011-04
Curative Effect Discussion of PDO Combined with Hyaluronic Acid in Mid-inferior Facial Aging
SHI Lei1，ZHU Ling2，LI Jun-cen2，WANG Na2，WEI Jia-bin2，GAO Liang2，KANG Chun-yu2
（1.Department of Plastic Surgery，Shihezi People's Hospital，Shihezi 832000，Xinjiang，China；2. Department of Plastic Surgery，Milanbavii Medical Aesthetic Hospital，Chengdu 610000，Sichuan，China）
Abstract： Objective To observe clinical curative effect of PDO（p-dioxanone）combined with the injection of hyaluronic acid in mid-inferior facial aging. Methods 76 patients who accepted the treatment of hyaluronic acid injection and PDO were followed up，and the treatment effect and prognosis were observed from January 2014 to June 2016. they were evaluated individually by nasolabial groove shape criterion and mandibular margin morphology standard at pre-and post-operation with double blind method. And the therapeutic effect was observed. Results All patients were followed up for 3 to 24 months， lost 3 patients. The facial aging of the rest of the patients improved， the satisfaction was satisfactory. The scores after treatment were lower than those before treatment， and the difference was statistically significant（P医学美容医院行PDO线联合透明质酸治疗的患者共76例，均为女性，年龄35～58岁，平均46岁。排除标准：①月经期，有血小板减少出血倾向者；②皮下脂肪过多或过少者；③面部赘皮过多者；④瘢痕疙瘩者；⑤面部有炎症，严重痤疮、感染、湿疹或牛皮癣者；⑥有心脑血管疾病、糖尿病等严重全身疾病者；⑦有精神疾病者；⑧期望值?^高的求美者。
1.2 透明质酸注射
1.2.1 透明质酸注射鼻唇沟及面颊部：在距口角旁1.5～2.0cm和耳屏前2.0～3.0cm处，皮下注射适量麻醉剂；使用27G/50mm钝针沿麻醉进针孔进针，注射层次为SMAS层深面，分别向鼻唇沟、面颊凹陷处、颧弓韧带及颊上颌支持韧带周围均匀注射透明质酸，术后轻柔按摩使透明质酸在皮肤中保持平整。见图1。 1.2.2 透明质酸注射泪沟：局部予以眶下孔神经阻滞麻醉，选取外眦垂直沿线与眶骨下缘最低点水平线相交处，皮下注射适量麻醉剂；用27G/40mm钝针与皮肤呈10°～15°，沿麻醉进针孔进针至骨膜上层，对泪沟凹陷处行均匀平铺填充治疗，术后轻柔按摩使透明质酸在皮肤中保持平整。见图1。
1.3 PDO埋线提升手术方法
1.3.1 术前评估患者中、下面部松垂的程度及皮下脂肪的厚度。
1.3.2 PDO埋线提升步骤：①提升中下面部SMAS层的进针点及方向的确定：用手轻推松垂的下颌部软组织，当推动方向恰当时，可获得自然的、令人满意的中、下面部轮廓。此方向即为皮下走行线方向，其延长线与发际缘的交点即为进针点；②PDO提升手术在局部麻醉下进行，先行眶下神经和颏神经阻滞麻醉及预埋线区局部浸润麻醉（麻醉药配置：2%利多卡因5ml+生理盐水15ml+盐酸肾上腺素0.1mg）；③用18G针头刺破进针点（a区）处皮肤，再用带双向挂齿PDO线的穿刺导引针以45°角沿原进针点进入，在SMAS层行水平或波浪式潜行至距鼻唇沟处1cm左右。左手向上轻推松弛下垂的皮肤，右手同时将穿刺导引针缓缓拔出。轻拉保留的锯齿线，充分拉紧SMAS层，使松垂的软组织上提。按照以上方法，将锯齿线按设计线进行埋置（约12～14根），使其均匀地分布于皮下，埋线末端相距1～2cm为宜；④从b区进针，于鼻唇沟真皮层埋置螺旋线（约4～6根），改善双侧鼻唇沟凹陷；⑤从c区进针，于面颊真皮层埋置螺旋线（约20～22根），提升双侧面颊部；⑥从d区进针，于嘴角旁真皮层埋置单丝平滑线（约16～20根），回纳双侧嘴角旁突出组织；⑦从e区进针，于面颊明显下垂处真皮层采用双丝平滑线（约10～12根），改善双侧面颊下垂；⑧从f区进针，于颧颊沟真皮层置入单丝平滑线（约18～20根），改善双侧颧颊沟凹陷；⑨从g区进针，于下颌缘真皮层埋置单丝平滑线（约6～8根），提升双侧下颌缘。见图2。
1.4 术后护理：①术后无须包扎，避免剧烈面部表情和牵拉动作；②尽量避免侧卧，以防对术区施压造成刺激；③术后可间断冰敷，每次20～30min，冰袋须外裹消毒毛巾，防止冰水渗入伤口造成感染；④术后3d内需保持创口清洁干燥，2周内禁止去角质和面部护理；⑤术后口服消炎药3d；⑥术后1周和1个月来院复查。
1.5 观察指标：采用双盲法，由两位美容科医生独立地对患者治疗前和治疗后3个月进行评分，确保两位评估者不了解患者的治疗信息。评分标准为：鼻唇沟形态评分[5]：0分：微笑时，仅见轻微的鼻唇沟折痕和苹果肌形态；1分：静态时，未见明显的鼻唇沟折痕和鼻唇沟嵴，微笑时，可见明显的折痕；2分：静态时，可见明显的鼻唇沟折痕、面颊沟及鼻唇沟嵴，但鼻唇沟嵴不超过鼻唇沟；3分：静态时，可见较深的鼻唇沟和面颊沟，鼻唇沟嵴向下超过鼻唇沟。下颌缘形态评分[6]：0分：下颌缘清晰，边缘光滑；1分：下颌缘模糊，皮肤有细纹，软组织松垂；2分：下颌缘形态消失，赘肉明显，皮肤皱纹粗深。分数越低，面部形态越好。
1.6 统计学分析：所得统计指标均采用SPSS19.0统计软件分析，计量资料采用（x?±s）表示，行配对样本t检验，检验水准α=0.05，P 4.2 PDO可吸收线的应用特点：PDO是由对二氧环己酮开环聚合成的高分子聚合物，其大分子链上含有醚键，因此有非常好的柔曲性，适宜制成各种规格的单丝缝合线。PDO的结晶度为55%，因此纤维强度较高，在体内的降解时间较长，使降解产物对伤口的刺激明显减小，有利于伤口的愈合[14]。PDO置入人体后，6～10个月被缓慢溶解吸收，可持续地刺激手术部位皮下组织，促进胶原蛋白再生，改善皮肤的弹性和光泽，淡化皱纹[15]。此外，PDO线体表面光滑，不利于细菌栖身，可大大降低感染的风险。PDO可吸收线有多种类型，每种类型的硬度以及机体对线材的反应均不同。材质较软的，提拉效果明显且效果持久；材质较硬的支撑力较强，填充效果好。因此，熟练掌握各种PDO线材的特性，有助于最大化提升术后效果，增加成功率。一般而言，置入的PDO线材数越多，对机体产生的刺激越大，提拉紧致的效果也越明显。但是，大量或高频率的线材置入，可能会使治疗区皮肤软组织产生过度纤维化现象，影响手术效果。另外，张宗学等[15]认为：布线的距离、长短、深度都是影响治疗效果的重要因素。所以，置入线材层次一定要明确，以提亮肤色、美白、淡斑和改变肤质为目的的操作，PDO线置入层次不能太深，一般在真皮下或皮下；以提拉收紧为目的，其置入层次可在皮下或其深面，这样既可达到提拉目的，又不至于在皮肤外看见提拉线的痕迹。
PDO埋线提升操作中应注意以下问题：①进针点及方向的确定：用手轻推松垂的下颌部软组织，当推动方向恰当时，可获得自然的、令人满意的中、下面部轮廓，此推动方向即为PDO线的皮下走行方向，其延长线与发际缘的交点即为进针点；②操作细节：用18G针头刺破进针点处皮肤，再用PDO穿刺导引针以45°角沿原进针点进入SMAS层，在该层行水平或波浪式潜行，终止于距鼻唇沟约1cm处，切勿超过鼻唇沟。相邻PDO锯齿线末端相距1～2cm为宜。锯齿线应均匀地分布于皮下，以防皮肤表面出现皱褶。左手向上轻推松弛下垂的皮肤，右手同时将穿刺导引针缓缓拔出。轻拉保留的锯齿线，充分拉紧SMAS层，使松垂的软组织上提。
4.3 PDO联合透明质酸治疗面部老化：面部老化是由多因素导致的，本次患者均为女性，平均46岁，因中、下面部组织松垂，鼻唇沟、泪沟明显来院治疗。采用PDO与透明质酸联合治疗后，患者皮肤的松垂程度、以及弹性和光泽都明显改善，患者满意度高。探其原因可能为：①本次治疗与传统面部除皱手术相比，具有创伤小、恢复快、手术时间短等优势，且术后无需包扎和住院观察；②本次联合治疗弥补了PDO与透明质酸各自的不足，使术后效果大增，不仅扩充了组织容积还改善了皮肤松垂，使面部更加年轻化。孙中生等[4]也认为，采用多种方式综合治疗面部老化，效果会更明显、持久。
另外，对术后并发症的关注及处理也是影响手术效果的重要因素。PDO埋线提升术后可有皮肤瘀青、面部不对称、面部凹陷、线体滑脱、线体挤出、线头外露、过敏、面神经损伤、腮腺管涎腺囊肿等并发症[14]。透明质酸注射后可有过敏、栓塞、压迫、淤青或丁达尔现象、感染、迟发型红肿、肉芽肿及包膜等并发症[16]。为了避免两种术后并发症重叠而加重患者不适，本次研究先行透明质酸填充，待效果稳定后再行PDO埋线提升。这样既避免了术中操作时的相互干扰，又给术后效果的弥补提供了缓冲时间。既使患者欣然接受，又使医生在判断和操作上更加游刃有余。
PDO埋线提升和透明质酸填充具有创伤小、恢复快，能较好的改善下垂的颧部脂肪垫和鼻唇沟等优势，相较于传统手术，减轻了患者对手术的恐惧，使患者心理上更容易接受，为美丽提供了更安全的保障。在联合治疗面部老化中，两者既发挥了各自优势，又弥补了其不足，术后效果得到了极大的提升和巩固，较其他单一手术方式具有广泛的应用前景。但是，对于面部严重松垂的患者，仍需进一步探究其效果。
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[收稿日期]2016-10-10 [修回日期]2017-08-16
编辑/张惠娟
发表于 2018-8-17 17:50:03