2018用超声“看穿”甲状腺结节的秘密

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　　随着体检的普及和超声技术的进步，甲状腺结节这个诊断越来越多地出现了。许多病人都是完美主义者，容不得身上长任何结节，一听说甲状腺结节就茶饭不思。甚至有的病人对我说，大夫，我后事都准备好了。那么，甲状腺结节真的这么可怕吗？
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　　其实，甲状腺结节非常常见。多个流行病学研究表明，目前甲状腺结节的患病率大约为50%，也就是说，差不多一半的人都有甲状腺结节。有甲状腺结节的人可以松一口气了吧。但是，凡事都怕但是，大约有10%的结节是恶性的，也就是大约5%的人类患有甲状腺癌。有甲状腺结节的人又开始紧张了，我不会是那10%吧？但是，这里又有个但是，超过90%的甲状腺癌是乳头状癌，而乳头状癌是一种预后极好的癌。
　　
　　今年，美国甲状腺学会委托“甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南项目组”对这种甲状腺癌的资料进行了评估，确认更改“包裹型滤泡型甲状腺乳头状癌”命名，不再出现“癌”字，现在它的名字是“带乳头状细胞核特征的非侵袭性滤泡型甲状腺肿瘤”，为非恶性肿瘤。
　　我们业内流传着两句话。第一句：如果这辈子非要得一种癌，那么我就选择甲状腺乳头状癌。第二句：还没见过因甲状腺乳头状癌而死亡的病例。也就是说，只有不足10%的甲状腺癌预后不是极好。对于甲状腺结节患者来说，也就是只有不足1%的可能性患有预后不是极好的甲状腺癌，有超过99%的可能性可以继续吃香喝辣，安享晚年。怎么样，人生大起大落是不是太刺激了？
　　尽管甲状腺结节的整体预后非常不错，我们也应该积极对其进行评估，鉴定其良恶性，挑选出需要处理的乳头状癌，甚至是预后不那么好的滤泡癌、髓样癌、未分化癌以及淋巴瘤。此时我们的主角隆重登场：超声。超声是鉴别甲状腺结节良恶性的首选检查方法。
　　甲状腺结节及性质的确定
　　在鉴别良?盒灾?前，超声首先要评估甲状腺中是否存在真正的结节。我们在工作中经常碰到外院诊断为甲状腺结节，但其实并不是真正的甲状腺结节。这种情况通常出现于桥本氏甲状腺炎患者中。
　　如果甲状腺回声明显不均，似乎可以看到多个结节融合并存，但实际上只是炎症改变所致。如果将其误认为多个结节，那么鉴别结果也就可能出错。这种情况也有可能是亚急性甲状腺炎。如果低回声非常不规则，有时容易被误认为是恶性结节。但如果询问病史，发现最近有过明显的感冒史，而且颈前部有压痛，那么就应该考虑到亚急性甲状腺炎的可能。另一种情况是非甲状腺来源、但与甲状腺关系密切的结节，包括甲状旁腺结节、周围淋巴结等。其实，即使是完全长在甲状腺里的结节，也不一定是甲状腺结节，也可能是异位甲状旁腺、异位胸腺等。
　　确定为甲状腺结节后，我们就可以通过超声对结节的特征进行评价。正如同评价一个人不能光凭一个方面一样，甲状腺结节良恶性的判断也需要综合多个方面，当然不同的方面权重有所不同。在这些特征中，形态、纵横比、边界、回声、钙化、血流对结节的良恶性判断较为关键，个数、位置、大小对结节性质判断后处理方式的选择较为关键。由此可见，灰阶超声（也就是大家熟知的B超）是甲状腺结节评估的基础，超声造影、弹性成像、三位超声等新技术只是锦上添花。
　　根据目前流行的危险分层方法，超声检查后我们可将甲状腺结节粗略分成三类：良性可能性大，恶性可能性大，以及介于两者之间的性质待定。
　　恶性结节的超声表现
　　典型恶性结节的超声特征包括形态不规则，纵横比大于1，边界不清，回声低或极低，点状钙化以及局限性丰富的血流。极少恶性结节具备上述所有特征，具有上述一个或多个特征时就应该考虑到恶性的可能性。根据结节的超声特征，快速对结节的性质做出准确判断是超声医生长期积累、不断纠正的结果。因此，结节性质的判定还是交给专业的超声医生吧。图2、图3就是比较典型的恶性结节。
　　怀疑为恶性甲状腺结节后，我们必须要探查颈部淋巴结，以确定是否有淋巴结转移。转移淋巴结的典型超声特征包括皮髓质分界不清、囊性变、钙化、血流紊乱等。图4、图5就是典型的转移淋巴结。
　　处理：
　　如果只发现单个恶性结节，结节比较小，且结节离甲状腺被膜还比较远，而且患者内心还很强大的话，那么每三个月到六个月一次的超声随诊也是可以的，毕竟许多微小癌是可以与人共存的。如果是多发恶性结节，或者结节比较大（超过1cm），或者结节紧邻甲状腺被膜甚至已经突破被膜，已经出现淋巴结转移，那么就推荐手术了。
　　良性结节的超声表现
　　如果是纯囊性的结节，不管壁上或囊内是否见点状强回声，我们都可以考虑其为良性。这种情况在年轻人群中常见。如果是囊实性结节，但实性部分呈“海绵样”结构，那么我们可以考虑为良性可能性大。图6、科7两例就是比较典型的良性结节。
　　处理：
　　如果发现良性结节，不影响美观，又无憋气、吞咽困难等症状，那么基本上可以高枕无忧了，一年一次超声随诊即可。但是，如果结节突然增大或引起疼痛，或患者突然出现声音嘶哑，那么结节内很有可能出现了出血，就需要超声评估甚至手术了。
　　性质待定结节的超声表现
　　挑出恶性结节和良性结节后，剩下的就是性质待定的结节。“性质待定”是个筐，不管啥都能往里装！此刻才真正考验超声医生的水平。经验丰富的超声医生会把尽量多的结节归为恶性或良性，而经验不足的超声医生则可能把大量的结节归为性质待定。一般而言，无明显恶性特征和“海绵样”结构的实性或囊实性结节，以及具有粗大钙化的结节，都可以归为此类。图8、图9这两例就可以归入性质待定结节。
　　处理：
　　不难预料，性质待定结节的处理是个让人纠结的事情。一般而言，这些结节是可以长期观察，每六个月一次的超声随诊足矣。但是，有些人的小心脏比较脆弱，他就想知道甲状腺里埋的是不是“炸弹”。那怎么办呢？这个时候就该祭出我们的终极武器：超声引导下细针穿刺活检（FNA）。是不是有一种孙悟空请来观世音，这下终于搞定了的感觉？
　　其实不然，观音姐姐也有搞不定的时候。同样，虽然FNA能进一步鉴别出大部分良性结节和恶性结节，但仍有一部分结节难以确定良恶性，比如滤泡肿瘤。
　　滤泡肿瘤尽管大部分为良性，但其中极少一部分为预后不太好的滤泡癌，而且只能在手术切下来制成石蜡切片后才能较准确地区分。大部分滤泡肿瘤还是可以持续观察，可以等到肿瘤比较大或者出现恶性超声特征后再行手术。