2018胰岛素何时该“出马”

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　　专家简介
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　　魏丽 上海交通大学附属第六人民医院东院内分泌科主任、主任医师、博士生导师，上海市医师协会内分泌代谢医师分会委员。擅长肥胖、糖尿病、甲状腺疾病、多囊卵巢综合征等的诊治。
　　专家门诊：周一下午（本院），周二上午（东院）
　　在抗击糖尿病的战斗中，胰岛素功不可没，它该何时“上战场”，需要医生像将军一样灵活指挥。
　　“出马”时机1：1型糖尿病
　　1型糖尿病患者自身胰岛素分泌绝对缺乏，需要补充外源性胰岛素以模拟生理性胰岛素分泌方式。“基础+餐时”强化胰岛素治疗是1 型糖尿病患者的首选治疗方案，包括每日多次胰岛素注射（4次）和持续皮下胰岛素输注（胰岛素泵治疗）。
　　“出马”时机2：初发2型糖尿病
　　以前，2型糖尿病首选口服降糖药物治疗，只有到口服降糖药物效果不佳或无效时才使用胰岛素。也就是说，胰岛素曾是2型糖尿病患者的最后治疗方案。后来的研究发现，对于早期血糖过高的患者，使用口服降糖药（胰岛素促分泌剂）治疗，会增加胰岛B细胞负担，加速其凋亡或衰竭。大量研究表明，在2型糖尿病初期进行短期胰岛素强化治疗后，胰岛B细胞功能明显改善，50%的患者血糖得到迅速控制，并在以后一段时间内仅通过生活方式管理就能维持血糖浓度稳定。其原因是，短期胰岛素强化治疗可以通过迅速降低血糖，减轻糖毒性和脂毒性对胰岛B细胞的损害，提高机体胰岛素敏感性，使体内的糖脂代?x迅速恢复正常，使患者获得非常明显的短期和长期临床益处。中国糖尿病诊治指南指出，新诊断的2型糖尿病患者，若糖化血红蛋白（HbA1C）>9.0% ，均需进行短期胰岛素强化治疗。
　　“出马”时机3：口服药疗效不佳的2型糖尿病
　　2型糖尿病患者服用降糖药不能很好地控制血糖时，可加用或改用胰岛素治疗。
　　当患者还有一定的分泌胰岛素功能时，可在服用降糖药的基础上，于晚餐前或临睡前注射一次中效胰岛素或长效基础胰岛素，以提高基础胰岛素水平，更好地控制血糖。
　　上述治疗方案无效的患者，可改为每天早晚各注射一次预混胰岛素。根据血糖水平，可以合并使用口服降糖药，以使三餐后血糖和夜间血糖得到有效控制。
　　若糖尿病患者胰岛功能衰竭，经上述治疗不能很好地控制血糖时，需要进行胰岛素强化治疗。具体方案是：于早餐、中餐和晚餐前各注射一次短效胰岛素，于临睡前再注射一次中效胰岛素。这种治疗方法虽然注射胰岛素的次数增多了，但更符合生理性胰岛素的分泌规律，可以更好地控制血糖，防止并发症发生。
　　“出马”时机4：妊娠糖尿病
　　妊娠糖尿病患者经过严格的饮食管理和运动疗法后，血糖仍不能有效控制时，应接受胰岛素治疗。妊娠期糖尿病患者不可以使用口服降糖药，以免对胎儿造成不利影响。胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，妊娠期应用不会对胎儿造成不良影响，是治疗妊娠糖尿病的理想药物。
　　“出马”时机5：糖尿病合并急性并发症和严重慢性并发症
　　2型糖尿病合并急性代谢紊乱，如酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、乳酸酸中毒等，需要立即给予胰岛素静脉输注治疗。
　　2型糖尿病合并急性应激状态（如急性严重感染、肺结核、大手术、外伤等）、发生慢性严重并发症（如眼底病变、肾脏病变）时，也需使用胰岛素。