2018老年女性的消化道疾病问题

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　　老年人群，特别是老年女性由于生理和病理上的原因，患胃肠道疾病，尤其是厌食症、胃食管反流病（GERD）、便秘及大便失禁者较多，这些疾病严重影响了患者的生活质量。目前，在老年女性人群中对这些疾病的研究和调查还很少，难以制定明确的早期诊断与治疗标准。
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　　??食症
　　目前认为，摄食早期就会产生饱胀感是老年厌食症患者的重要发病原因，这与一氧化氮合酶减少有关。一氧化氮合酶缺乏可导致血管硬化，胃蠕动减弱，从而影响胃排空，进食早期出现饱胀感。瘦素、胆囊收缩素等激素的改变也会影响大脑中枢与进食、饱胀有关的神经肽的产生与释放，继而影响胃肠功能。另外，神经肽Y、胰高血糖素样肽、生长激素等分泌的紊乱与老年性厌食症的产生也有关。
　　由此可见，老年厌食症患者的食欲减退、体重减轻及生活质量下降不是一个简单过程，而是感受器官功能障碍、胃动力和顺应性减低、激素分泌紊乱及中枢神经递质功能失调等综合作用所致。目前认为，激素水平、神经递质分泌异常是促成老年性厌食症的主要原因，但这尚有待进一步的研究。
　　消化道动力改变
　　衰老与胃肠道动力改变相关，食管蠕动、胃排空、结肠传输及括约肌压力及功能的改变可能是老年患者消化道相关症状的原因。但目前尚没有小肠动力改变存在年龄和性别差异的证据。
　　食管动力受年龄的影响，许多80岁以上的老人，即使没有症状，实际上也存在食管动力的下降。
　　尽管早期的研究未能证实胃排空存在年龄和性别差异，但近期的多项研究显示，老年人对固体食物的胃排空时间延长，胃收缩力和蠕动均减弱。食物中的脂质部分是老年人胃排空时间延长的独立的、重要的影响因素。
　　在GERD发病机制中，胃排空时间似乎与年龄和性别无关。食管和胃动力的改变与老年人的GERD、消化不良及厌食症的发生有关。
　　胃食管反流病
　　GERD是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病，与食管黏膜屏障、食管下括约肌压力、食管廓清率、产酸、胃排空、十二指肠反流及食管抵抗等解剖及生理因素密切相关，而这些因素又均与年龄及性别相关。
　　目前研究表明食管抗反流防御机制的减弱是GERD重要致病因素，包括食管下括约肌压力下降，食管廓清功能异常，反流物破坏食管黏膜屏障。
　　近年来的研究还表明，胃酸、胃蛋白酶的反流、胆汁中的非结合胆盐和胰酶的反流都参与损害食道黏膜。
　　由于老年GERD患者存在产酸较少、痛觉减退及食管敏感性下降等因素，导致很多老年患者的临床表现仅为不典型胸痛，咽部不适，这给老年GERD患者的早期发现、早期诊断带来困难。一些老年患者往往已经发生巴雷特（Barrett）食管或者食管狭窄，但仍无典型的临床表现，从而错失早期治疗的机会。
　　应用抑酸剂是GERD的主要治疗措施，但对于老年女性患者来说，应警惕抑酸剂应用的相关不良反应，如降低钙吸收、骨质疏松，进而使患者易发生骨折。另外，胃酸不足可引起肠道感染，还可引起维生素B12吸收障碍，继而出现贫血等。
　　手术也是GERD的一种治疗手段。但是，手术治疗应充分考虑老年患者的体质和术后可能发生的并发症等因素。
　　便秘
　　老年人便秘的患病率较青壮年明显增高，主要原因是随着年龄的增加，老年人的食量和体力活动明显减少，消化液分泌减少，肠管张力和蠕动减弱，腹腔及盆底肌肉乏力，肛门内外括约肌减弱，胃结肠反射减弱，直肠敏感性下降，使食物在肠内停留过久，水分过度吸收引起便秘。此外，高龄老人常因患老年性痴呆或精神抑郁症而失去排便反射，引起便秘。
　　另外，老年人同时患有其他慢性疾病者较多，经常服用一些治疗炎性肠病、肿瘤、直肠脱垂、糖尿病、尿毒症、脑血管意外及帕金森病等的药物也容易引起便秘。
　　因此，在对老年便秘患者进行诊断时应小心仔细，注意排除各种引起便秘的原因，且要注意是否继发于内分泌疾病、神经功能障碍，如帕金森病、多发性硬化；还应注意服药史、精神障碍等。
　　便秘患者需要面对医疗支出增加、生活质量减低、精神抑郁三方面的问题。对老年女性患者而言，这些问题的长期存在会导致心理疾病和社交障碍的产生。因此，一旦发现便秘应及早治疗。
　　治疗便秘的第一步就是多吃蔬菜水果，增加膳食纤维。其次是采取作用轻缓的泻药，新药鲁比前列酮可明显改善大便干结，增加肠蠕动，提高肛周神经敏感度，对老年性便秘效果显著。
　　生物反馈治疗是一种治疗便秘的手段，但对于老年患者，生物反馈治疗的最大挑战是要解决治疗的依从性问题。对于顽固性便秘，可以采用外科手术进行治疗，但需要注意手术的并发症问题。
　　大便失禁
　　大便失禁在一般人群中的发病率为1%～18%，在老年人中，一些特殊的人群（如老年住院患者）大便失禁发病率相对较高。
　　目前认为耻骨直肠肌功能障碍、阴部神经反射障碍、肛门括约肌张力的丧失、外伤、大便性状改变、植物神经紊乱、认知障碍等都是大便失禁的原因。肛门括约肌萎缩、压力下降起主要作用。
　　一般女性大便失禁多于男性，这是由于女性在分娩过程中可能会发生肛门括约肌撕裂损害，所以，经产老年女性更易患大便失禁。
　　粪块嵌塞也可引起盆底神经麻痹，感觉减退，引起大便失禁。此外，不合理使用药物，卫生习惯差，心理障碍及老年痴呆等都可引起老年性大便失禁。
　　对老年人大便失禁的处理，应高度重视个体化治疗原则，对不同原因引起的大便失禁，应采取不同的健康教育和治疗措施。
　　老年人通常表现为轻度的大便失禁，因而大多数患者可通过内科保守治疗得到满意的疗效，包括调节饮食，加强局部卫生，及时去除粪块嵌塞，使用止泻剂等措施。
　　近年来，生物反馈治疗和手术治疗也越来越多地应用于大便失禁的治疗中。
　　专家点评
　　美国学者所阐述的几个消化道问题都是老年人高发的问题。在处理上需要注意以下五点：
　　第一， 老年人反应差，表现不典型，因此，应仔细观察患者和询问病史。老年人便秘可以造成粪嵌塞，可能表现为大便失禁（每日排数次粪糊、黏液），或表现为谵妄，如不仔细观察，会贻误诊断，引起肠溃疡穿孔、乙状结肠扭转，甚至穿孔。
　　第二，与其他老年问题（如跌倒）一样，老年人的消化道症状往往不单纯是该系统的问题所致，而是多因素所致，不属于一个专科。要寻找可能的病因，特别是可以纠正的诱因，如厌食与患者进入衰弱状态、多重用药、神经系统疾患及抑郁状态均有关系；对于便秘，也首先要寻找可以纠正的诱因，如有无药物因素？入量是否充足？
　　第三， 慢性疾病只要稳定即可，对于突出的、影响生活质量的主诉，则需要积极处理。如发生胃食管反流影响睡眠，引起误吸，或引起焦虑情绪等情况，则需要采用抑酸药进行治疗，如属于偶尔出现上述情况，则可在饮食生活习惯方面进行调整。
　　第四， 鼓励对老年人进行综合评估，预测预后。对于有创检查，要持审慎态度，要考虑该病对预期寿命的影响及患者的功能状态，避免过度检查。例如，对于便秘患者，如处于老年痴呆进展期，卧床、管饲，没有交流，多次便潜血阴性，结肠镜的息肉筛查对于该患者就没有意义。
　　第五，应预防为主。如对于肿瘤晚期患者，在开始采用阿片类镇痛药进行治疗的同时，就要开始进行通便方面的处理。对于有呛咳、吞咽障碍，伴有胃食管反流的患者，建议尽早做经皮内镜下肠造瘘术，避免经鼻管饲。