2018头痛治疗探讨:小小咖啡因,处处有门道

8424979

　　全球范围内大约有11%的成年人患有偏头痛，这是一种慢性神经系统疾病。伴随自主神经症状以及对光和声音的敏感性。紧张性头痛是另一种不同于偏头痛的头痛，其特征是轻度至中度头痛，伴或不伴相关症状，全球至少有40%的成年人符合这一标准。
http://
　　在这种发病率之下，不少患者会通过药物来控制急性头痛发作，有超过一半的患者会选用非处方药物来进行治疗。与非处方药相比，处方药通常价格更昂贵，并且可能有更多的禁忌证或不良反应，而非处方药使用更为方便，无需医疗咨询。
　　一些非处方药物在偏头痛和紧张性头痛治疗的相关研究中已经确立了疗效，包括对乙酰氨基酚（APAP）和非甾体抗炎药，如乙酰水杨酸（ASA）和布洛芬（IBU），以及止痛药物与咖啡因的固定组合。常见的组合是APAP 500mg、ASA 500mg和咖啡因130mg / 2片剂量，以及APAP 400mg、ASA 500mg和咖啡因100mg / 2片剂量。
　　无论是单独使用咖啡因还是与其他治疗相组合，咖啡因都是头痛患者的一种选择。不过作为医生，应该熟悉在临床实践中使用这类药物的益处和限制。
　　咖啡因的临床作用
　　对于头痛的患者而言，咖啡因是作为止痛助剂发挥作用的。它本身并不能缓解疼痛，但可以加强已知止痛药的作用。既往有学者对单独使用止痛药、单独使用咖啡因以及止痛药和咖啡因组合的疗效进行了研究，荟萃分析显示，咖啡因显著增强了ASA、APAP或两者组合的止痛效果约40%。
　　有证据表明，与安慰剂相比，咖啡因单一疗法在用于偏头痛或紧张性头痛患者时同样可以带来更多的疼痛缓解。在治疗其他类型的原发性和继发性头痛时，咖啡因单一疗法也有少量的证据证实其有效。
　　例如，在治疗腰椎穿刺后头痛方面，急性使用300mg（口服）和500mg（静脉内）咖啡因可以缓解头痛，然而，较低剂量的咖啡因联合APAP对腰穿后头痛的预防效果不佳。另外，对于睡眠性头痛这种罕见类型头痛患者，观察性研究的数据发现，最有效的急性治疗是咖啡因，包括40～60mg的片剂或一杯咖啡。
　　当与镇痛药联用时，咖啡因可以为患者带来一系列临床效果。咖啡因可以促进止痛药的吸收，包括APAP、ASA和IBU，这种效果主要归因于胃pH的快速降低。研究显示，低剂量的咖啡因（≤10 mg/kg）会抑制APAP、阿米替林、卡马西平和奥卡西平的镇痛作用，而在较高剂量下（10～35 mg/kg），咖啡因可以增强APAP和几种不同NSAID的疼痛缓解作用。不过在术后镇痛患者中，咖啡因只有较弱的辅助作用。
　　咖啡因与其他药物联合使用还可以带来其他效果，包括干扰某些疗法的有效性。例如，200mg的咖啡因可以抑制经皮神经电刺激的止痛作用，以及静脉注射腺苷治疗阵发性室上性心动过速时，2～4小时内摄入过咖啡因会导致患者需要更高的腺苷剂量。
　　咖啡因具有广泛的生理效应，虽然与直接治疗头痛无关，但可能会影响头痛症状的改善。多项研究表明，咖啡因可以增强情绪、警觉性、运动表现、信息处理的速度、意识、注意力和反应时间。
　　此外，咖啡因还具有增加胃肠蠕动的作用。药代动力学研究表明，咖啡因的吸收与胃排空有关。患者可能在头痛发作期间和发作之间出现胃肠蠕动的减少，这种胃动力的降低减慢了急性药物的吸收速度，并降低了药物的有效性。有研究显示，目前广泛使用的偏头痛特异性治疗显著减少了健康志愿者的胃肠蠕动。而咖啡因对胃肠道的影响对偏头痛患者具有重要的临床意义。
　　咖啡因的安全性如何？
　　美国的食品和药品监督管理局（FDA）认为，在用于良好生产规范下的可乐型饮料，以及兴奋剂类药物时，咖啡因是一般公认为安全（GRAS）的物质。在临床试验中，含咖啡因镇痛药通常耐受性良好，可能引起轻度和短暂不良事件（如胃不适感）。有荟萃分析估计，向止痛药中加入咖啡因可显著增加紧张和眩晕的患者比例。
　　有研究表明，咖啡因可刺激胃酸产生，并放松下食管括约肌，增加胃十二指肠溃疡以及胃食管反流病的风险。然而，一项对8000多名健康受试者进行的荟萃分析显示，咖啡摄入量与胃酸相关性上胃十二指肠溃疡无显著相关性。作者推测，咖啡的已知保护作用（放松效应、抗氧化作用、植物化学效应）可能超过了胃酸分泌增加的风险。
　　当用于肾衰竭患者时，不需要对咖啡因进行剂量调整。然而临床上应当审慎地考虑所有镇痛剂潜在的肾毒性，并控制长期、过度的使用。目前有研究证实，过度使用含有非那西汀的镇痛药可能引起肾乳头坏死和间质性肾炎，但没有令人信服的证据表明，APAP、ASA或NSAID等不含有非那西汀的药物与病理或临床定义的肾脏疾病相关。
　　咖啡因在偏头痛治疗中的作用是复杂的。含咖啡因的复合制剂可用于治疗偏头痛和其他头痛，然而也有研究观察到咖啡因和急性偏头痛之间的关联。咖啡因戒断可能在短期内引起头痛，而停止咖啡因是有益的。这表明，或许像药物过度使用性头痛患者那样，完全禁止摄入咖啡因可能对患者有益。此外，研究已显示过度使用APAP/咖啡因/ ASA可影响慢性偏头痛患者脑局部脑葡萄糖代谢。
　　注意潜在的过度使用风险
　　?l繁使用镇痛药是一个重要的健康问题，避免药物的过度使用是头痛护理的一个重要方面。有研究已经确定了饮食和药用的咖啡因消费，特别是非处方药的含咖啡因复合制剂，是一种从发作性偏头痛转向慢性偏头痛的中度风险因素。
　　不过，美国偏头痛患病率和预防性研究报告指出，含咖啡因的复合制剂与慢性偏头痛发展无关。尽管如此，指南仍然建议，偏头痛患者应将药物使用次数限制在每周2～3个头痛天内。
　　咖啡因的慢性摄入可引起依赖综合征，然而，既往从未有过咖啡因摄入依赖引起强迫性寻药行为的报道，咖啡因滥用的报告也是不常见的。有人认为，由于含咖啡因的饮料在青少年中的流行，咖啡因依赖的普遍性可能会增加，并且目前已有以恶心/呕吐、心动过速、高血压、躁动和眩晕为特征的中毒病例报道。咖啡因能量饮料也与癫痫发作、卒中相关，罕见有死亡病例。
　　耐受性与戒断问题
　　在对咖啡因的血压、心率、利尿、肾上腺素和去甲肾上腺素血浆水平、肾素活性和睡眠模式影响上，发生耐受一般在几天之内出现。每日摄入750～1200 mg的咖啡因，可以对主观作用、升压和神经内分泌出现耐受。此外，约50%的患者在停止慢性摄入咖啡因后12至24小时，可能会发生戒断综合征，主要表现为头痛，有时也会有认知功能下降、恶心呕吐等其他症状。
　　个体对咖啡因戒断的敏感性受到多重因素的影响，包括遗传因素。触发戒断作用所需的咖啡因消耗量并不固定，而咖啡因戒断性头痛的正式诊断标准则要求每日咖啡因消费≥200mg至少2周，并且在摄入咖啡因100mg后1小时，或没有进一步摄入咖啡因后7天内自行缓解。
　　一些证据表明，咖啡因戒断可能会引发偏头痛发作。数据还表明，对于血液透析患者，咖啡因戒断可引起透析性头痛。此外，一些患者在手术后出现头痛，部分可能是由于手术之前禁食引起的咖啡因戒断导致。咖啡因戒断性头痛可以通过分阶段减少咖啡因摄入而最小化。
　　小结
　　咖啡因可以通过加强已知止痛药的作用，达到缓解头痛的效果。
　　咖啡因可以降低胃pH和增强胃肠蠕动，从而影响其他药物的作用。
　　虽然咖啡因的安全性良好，但需要注意潜在的过度使用风险。
　　长期摄入咖啡因后戒断可引起头痛的发生，逐渐减少咖啡因摄入量可以避免类似症状。
　　来源：医脉通