2018例床旁连续性静―静脉血液滤过治疗高钠血症

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　　【摘要】 目的 观察床旁连续性静-静脉血液滤过（CVVHF）治疗高钠血症的疗效。方法 10例高钠血症患者， 均行床旁连续性静-静脉血液滤过治疗， 动态观察患者的血钠浓度及其纠正速度、血气指标变化及血压、肌酐值、血糖值、心率等变化情况。结果 所有患者经6～8 h床旁连续性静-静脉血液滤过治疗后， 使用血气分析监测血清钠水平， 较治疗前均开始下降， 同时血清钾、钙以及酸碱平衡稳定。治疗过程中患者血氧饱和度、血压、呼吸、心率无明显波动。在治疗24 h后患者症状得到改善， 部分患者神志转清， 血清钠浓度基本恢复正常水平， 并且急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）较前下降。结论 连续性静-静脉血液滤过是治疗高钠血症的有效措施， 疗效确切， 血流动力学稳定， 安全性好， 临床上应尽早采用此法。
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　　【关键词】 连续性静-静脉血液滤过；高钠血症；血流动力学
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.35.035
　　高钠血症是指血清钠>150 mmol/L， 由于细胞外高渗透压， 将细胞内水分吸出到细胞外， 因此细胞内常有水分减少， 临床上可表现为神经精神症状。血钠浓度越高， 增高越快， 症状会越明显， 病情会越严重。当血钠≥160 mmol/L时， 病死率猛增至95%[1]。床旁连续性静-静脉血液滤过可维持稳定的血流动力学， 有效清除体内电解质和水份， 防止脑水肿， 保持内环境稳定。本研究分析2014～2016年本科10例高钠血症患者应用床旁连续性静-静脉血液滤过的治疗疗效。现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选择2014～2016年本院重症加强护理病房（ICU）收治的10例高钠血症患者作为研究对象。其中男6例， 女4例；年龄42～73岁；血清钠浓度均>150 mmol/L；APACHEⅡ评分为（20.8±9.1）分；呼吸衰竭8例， 脑梗死2例；所有患者均使用气管插管呼吸机辅助呼吸治疗并处于昏迷状态， 均伴有肾功能不全， 血肌酐值为312～765 μmol/L。
　　1. 2 方法 根据患者情况选取股静脉或颈内静脉留置单针双腔导管， 建立血管通路。采用上海长征富民金山制药有限公司生产的血液滤过置换液2000 ml/袋， 每1000毫升含氯化钠（NaCl）2 g、氯化钾（KCl）0.149 g、氯化钙（CaCl2?2H2O）0.276 g、
　　乳酸钠（C3H5O3Na）3.78 g、氯化镁（MgCl2?6H2O）0.152 g、葡萄糖（C6H12O6?H2O）1.5 g， 其余为注射用水。每4小时监测1次血气分析， 并根据血气分析结果加入10%氯化钾、5%氯化钙和5%碳酸氢钠， 来维持血液中K+、Ca2+浓度以及酸碱平衡。使用费森尤斯multiFiltrate血滤机以及配套管路。本研究中10例患者均未采用肝素抗凝， 每4 小时监测动脉血气分析、电解质等指标， 每日对血肌酐进行监测。与此同时24 h持续动态监测患者血流动力学及血糖等指标变化情况。使用静脉泵入胰岛素防止血糖升高增加Na+-K+交换， 而增高血清钠离子浓度。
　　2 结果
　　所有患者经6～8 h床旁连续性静-静脉血液滤过治疗后， 使用血气分析监测血清钠水平， 较治疗前均开始下降， 同时血清钾、钙以及酸碱平衡稳定。治疗过程中患者血氧饱和度、血压、呼吸、心率无明显波动。在治疗24 h后患者症状得到改善， 部分患者神志转清， 血清钠浓度基本恢复正常水平， 并且APACHEⅡ评分较前下降。
　　3 讨论
　　危重症患者并发高钠血症的发病率较高， 与患者呕吐、腹泻、消化道持续减压引流等造成低渗消化液的大量流失有关；重症患者经常出现高热而出汗量大， 加之很多患者使用机械通气造成呼吸道水分丢失过多， 心力衰竭及水肿的患者还经常使用大量利尿剂及脱水药物， 以上原因是导致重症患者高钠血症的主要原因。并且随着血钠浓度的上升， 死亡率也随之增高。因此， 高钠血症就成为危重病抢救过程中的重要环节。任何原因导致的高钠血症都可以导致脑细胞脱水， 细胞间的桥接静脉受到牵拉破坏， 并由此引发一系列神经系统症状， 包括脑出血、蛛网膜下腔出血等， 甚至导致患者死亡[2]。高钠血症的传统治疗是减少钠的摄入量， 使用利尿剂以增加钠的排出、增加血容量以及定期血液透析等治疗， 效果不佳， 治疗周期长且死亡率高。特别是对于严重水肿、心力衰竭、肾功能不全、尿量减少的患者， 传统的治疗方法非常困难。而且， 如果过快地降低血液中钠离子浓度， 可能会导致脑细胞水肿， 造成神经系统损伤。因此， 在治疗过程中需要对血清钠纠正速度进行密切控制， 避免血液中渗透压的剧烈变化。如果患者发病时间较长， 那么血清钠浓度下降速度最大≤0.5 mmol/（L?h）， 每24小时下降10～12 mmol/L为宜[3-5]。在本研究中采用的是低钠配方血液滤过置换液， 在治疗过程中密切监测血清钠水平， 防止血清钠的过快降低而出现严重并发症。因床旁连续性静-静脉血液滤过运用的是对流原理来清除血液中的溶质， 可以缓慢的清除过多的血液中的电解质和有效的排除小分子和大分子代谢产物， 并且能更有效的清除小分子溶质， 其依靠血泵推动血液循环， 可以稳定而缓慢的进行超滤脱水， 治疗过程中患者血流动力学稳定， 是一种安全、有效的持续肾脏替代疗法。此外， 床旁连续性静-静脉血液滤过溶质清除率高， 可有维持体内水、电解质和酸碱平衡， 有效改善组织的氧代谢， 并能提供足?虻挠?养支持， 对于降钠速度控制精确[6-8]。在临床上床旁连续性静-静脉血液滤过对于高钠血症患者的治疗周期明显缩短， 并且可有效避免血钠纠正过快所产生的并发症。特别对于合并有心力衰竭、肾功能衰竭、少尿或无尿、严重水肿的患者， 降钠同时还可以降低血肌酐、脱水、清除尿素氮及其他炎性介质[9， 10]。   　　再者， 危重症患者并发高钠血症， 应在早期进行密切监测， 给与足够的重视， 早发现早纠正， 否则对患者预后极为不利， 同时避免人为因素引起的高钠血症， 从而降低患者的死亡率。
　　综上所述， 连续性静-静脉血液滤过是治疗高钠血症的有效措施， 疗效确切， 血流动力学稳定， 安全性好， 临床上应尽早采用此法。
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　　[收稿日期：2017-11-08]