2018你可曾听说“男性试管婴儿”

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　　俗话说“不孝有三无后为大”，生育后代是绝大多数家庭的愿望，如果不能生育将给家庭带来很大的不幸。很多人认为不孕不育跟男性关系不大，非也！就像我们常说“妇女能顶半边天”一样，这个问题上，男性原因占到一半。
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　　如今生育问题已经成为一个困扰很多家庭的难题。据报道，在已婚夫妇中有近10～15%的夫妇不能自然生育，而且该比例有上升趋势，其中男性不育因素占到50%。以往对于男性不育症的治疗多局限于药物治疗，各种偏方多如牛毛，真正有明确效果的却鲜有报道。当辅助生殖技术出现后，患者在药物治疗效果不佳时就只能选择辅助生殖技术来生育后代。长期以来，男性不育症的治疗方法并没有多大的进步，无论是男性的原因还是女性的原因导致的不育，最后都需要女性去接受治疗，蒙受生理和心理上的负担。直到二十世纪初，显微外科技术被美国康奈尔大学的李石华教授系统地引入中国，中国的男科医生积极学习并开展男性不育显微外科技术，才使男性不育症的治疗方案出现了革命性的变化。
　　显微外科手术是针对男性不育的病因进行治疗，以实现自然受孕或帮助受孕，这不同于辅助生殖技术，通过人工技术促进精子和卵子的结合来实现受孕。显微外科手术可以治疗2大类男性不育症病因：
　　（1）精子生成障碍，如显微镜下精索静脉结扎术和睾丸显微取精术；
　　（2）输精管道梗阻，如显微镜下输精管吻合术和显微镜下输精管附睾吻合术。由于输精管道非常纤细，肉眼无法清楚辨认，因此只有借助手术显微镜才能实现精细的手术操作，达到良好的手术效果。超过70%的男性不育因素可以通过显微外科手术来治疗或帮助。
　　病例1：夏××，33岁，婚后不育2年，精液检查提示精子活力低，精子密度正常，外院中药治疗近1年，精液质量改善不佳。来诊时体检发现左侧阴囊上方“蚯蚓样”血管团，平躺后消失，B超提示左侧精索静脉曲张。
　　精索静脉曲张是男性不育病因中最常见的一种，影响男性精液质量导致不育。精索静脉曲张在普通男性人群中的发病率为15%，而在不育人群中发病率更高，约占原发性不育的40%，占继发性不育的70%。这是一种可以通过手术治疗来纠正的疾病。泌尿外科医生通常采用高位结扎或腹腔镜下结扎，也可取得一定的效果，但术后并发症常见，如睾丸鞘膜积液、术后复发等。而显微镜下精索静脉结扎术可以保留睾丸动脉和淋巴管，彻底结扎静脉，因此术后的并发症极少，但效果却最好。显微镜下精索静脉结扎术被称为精索静脉曲张的“金标准”手术。据报道，术后精液质量的改善率可达60%～80%左右，而配偶怀孕率达30%～60%左右。术后要求短期内避免剧烈运动，一般需要观察至少半年，定期复查精液质量。上述患者接受了显微镜下左侧精索静脉结扎术，术后半年复查精液质量恢复正常，术后1年后配偶自然怀孕。
　　病例2：王××，28岁，因为结婚2年来配偶一直未怀孕在医院检查发现精液中没有精子，患者平时身体很好，生殖器官发育正常，经仔细回忆在大学期间得过“急性附睾炎”，使用抗生素治疗后好转。因此诊断为附睾梗阻所致的梗阻性无精子症。
　　输精管道梗阻是男性无精子症的常见原因之一，约占无精子症的40%，其中部分输精管梗阻和附睾梗阻可以通过显微外科手术来治疗。输精管结扎是输精管梗阻的最常见原因，在西方国家输精管结扎是常用的男性绝育方式，而在中国较少见。在我国，附睾梗阻是最常见的梗阻原因，可能与生殖道感染有关。多数的泌尿外科医生对附睾梗阻缺乏清楚的认识，一般需要借助生殖系统的体格检查和超声检查来诊断。显微镜下输精管附睾吻合术是治疗附睾梗阻的有效手段，也是男性不育显微外科手术中最具技术含量的手术。人的输精管内径约为300μm，附睾管内径约为150μm，所用缝线的直径小于15μm，约为头发丝的1/4，指纹的1/10～1/20。因此，如果不借助手术显微镜，将视野放大一定的倍?担?就无法实现如此精细的手术。
　　据报道，通过显微镜下输精管附睾吻合术，50%～90%的无精子症患者的精液中可再次查到精子，配偶怀孕率达20～40%。术后患者要求1个月内禁止性生活，3个月内避免剧烈运动。一般随访1～2年。如果手术不成功仍可以考虑试管婴儿。该患者接受了显微镜下输精管附睾吻合术。术后3个月复查精液常规可见活动精子，经过药物调理精液质量逐渐改善至正常，在术后10个月时配偶怀孕了。通过手术治疗不仅收获了一个健康的宝宝，也挽救了一个面临危机的家庭。
　　病例3：刘××，27岁，孕前检查发现精液中没有精子，体检双侧睾丸偏小，患者5岁时因为双侧隐睾行隐睾下降固定术。染色体检查正常。诊断为隐睾所致的非梗阻性无精子症。
　　非梗阻性无精子症是男性不育症中最难治疗的一种疾病，约占无精子症的60%，通常是由于各种原因导致睾丸生精功能障碍，如先天性原因、腮腺炎、隐睾、肿瘤后的放化疗等。药物治疗难以恢复睾丸的生精功能。以往对于这类患者只有采用精子库的供体受精或者领养。这对于一部分夫妻来说是难以接受的，他们认为这种方式获得孩子不是“亲生”的。20世纪90年代末，国外学者借助手术显微镜，发现这类患者睾丸局部的曲细精管内含有精子，分离出来用于试管婴儿获得成功。从此，这项技术在生殖中心得到广泛推广，40～60%的非梗阻性无精子症患者通过这种手术获得精子，再通过试管婴儿从而得到亲生的孩子。术前患者需要全面评估遗传学问题，如染色体和Y染色体，以发现可能存在的遗传学疾病。通过这种手术可使部分患者获得遗传学上亲生的后代。该患者进行显微镜下睾丸切开取精术，非常幸运的是在睾丸中找到精子，利用这些找到的精子，这对夫妻获得了自己的孩子，这让这对几乎绝望的夫妻重新找到了生活的方向。
　　从这些鲜活的例子可以看到部分男性不育症患者通过显微外科手术可得到有效治疗，甚至达到自然受孕。显微外科手术可使患者避免辅助生殖技术所带来的经济负担和对女方可能的生理影响。但显微外科需要与辅助生殖技术相结合，为达到良好的手术效果，需要选择合适的患者，手术医生需经过严格规范的培训。
　　尽管有如此好的技术可以很好的治疗男性不育，但这项技术仍不为多数患者所知道。在国内，多数不育男性尤其是无精子症男性是在生殖中心就诊的，因此多数患者就被留在生殖中心做辅助生殖技术了，而对于部分不育男性来说，显微外科手术治疗是性价比更高的治疗。因此，北大医院男科中心的张志超教授开创性地提出了“男性试管婴儿”，建议因为男性原因导致不育的男性至少应该接受一次正规的不育治疗，而不是把所有责任都推给女方。
　　彭靖
　　泌尿外科博士，北京大学第一医院男科中心副主任医师。常年从事泌尿男科疾病的诊治工作，专长男性不育的诊断和治疗、男科手术及男性不育的显微外科治疗、男性性功能障碍及前列腺疾病。
　　中华医学会男科学分会全国青年委员、手术学组成员，中国性学会性医学专业委员会男科学组秘书、常委、青年副主委，中国医师协会委员、生殖专业委员会秘书，亚洲男科学会委员，《中华男科学杂志》通讯编委。