2018脾脏遇难三年“祭”

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　　三年前，S君驾车前往一农村景点旅游，途中与一中巴相撞，S君左肋被撞伤，虽无肋骨骨折，但因腹腔内大量出血而致休克。被送至附近医院救治，发现系脾脏破裂。鉴于病情危重，医院便紧急输血并行剖腹手术。由于该院条件及水平所限，未做“救命与保脾”兼施之手术，而是急忙施行全脾切除。术后S君虽保住了性命，却失去了脾脏。此后渐现体内血小板大量增加，面临血栓形成之虞，遂赴医院求治，经予口服阿司匹林，静滴丹参及低分子右旋糖酐等抗栓治疗，险情方告缓解。然而去年年末S君患了一次“感冒”，但此次“感冒”之病情却非同小可：病势凶险，高热、神志昏迷，经查乃系严重感染并致感染性休克，确诊为脾切除后凶险性感染（OPSI），此症死亡率甚高。在生命垂危时刻，幸得医院竭力抢救，终于起死回生。今秋九月，乃脾脏遇难三周年，S君展卷援笔，撰文痛悼爱脏“脾卿”辞世三载。
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　　【悼词曰：呜呼“脾卿”！汝不幸辞世业已三载。吾难忘爱卿“生前”之功。汝曾为吾效力三十余载，履行造血、储血、滤血、免疫等四项职能，为吾体内血脉畅行及抵御病菌之入侵屡立战功。惜乎三年前之车祸，让汝离吾而去，使吾几度遭灾，几乎被病菌夺去性命，每念及此，深感失却爱卿而令吾不得安身度日也。值此爱卿之忌日，遣词悼念，以寄哀思。呜呼哀哉，尚飨！】
　　以上是笔者记述S君三年前遭遇车祸导致脾脏破裂的经过，以及脾脏全切后的后遗症。由此，我们可以感悟到，对脾脏破裂的患者，在施行手术中应当提倡“刀下留脾”。
　　脾脏：四大功能，免疫为重
　　脾脏是具有多种功能的器官，它的主要功能有造血、储血、滤血、免疫等四项，其中免疫功能最为重要。
　　造 血 胚胎发育早期，脾有造血的功能。胚后成为淋巴器官。
　　储 血 脾脏是血液，尤其是血细胞的重要储存库。当某些紧急状态（如急性大失血），脾会收缩将血细胞释放到循环血液之中以补充血容量。
　　滤 血 脾脏还是血液有效的过滤器官。脾内的大量巨噬细胞可以清除衰老的血细胞（如红细胞）、抗原和异物。
　　免 疫 脾脏有产生免疫反应的重要功能，血液中抗原在脾中可引起有力的细胞免疫和体液免疫反应。与淋巴结比较，脾中B淋巴细胞的比例更大，还存在有许多抗体依赖细胞毒性淋巴细胞，在特异抗体存在下可实现对靶细胞的直接杀伤作用。脾脏还能产生对免疫反应有调节作用的活性物质。
　　此外，脾脏是衰老的血小板破坏之场所，脾脏切除术后血小板均会升高，多数3周左右会降至正常。但少数的患者可以出现较长时间的持续增高而有发生血栓之危险。
　　切脾：生命第一，保脾第二
　　自1887年Spencer Wells和1892年Riegues开创了脾切除术作为外科治疗脾脏伤病的先河以来，脾外科遵循的法则是“生命第一，保脾第二”。全脾切除挽救了不少脾破裂患者的性命，改善了肝硬化致脾功能亢进患者的病情，减轻了血小板减少性紫癜等血液病患者的出血倾向。然而，由于以往对脾脏的重要免疫功能认识不足，导致在处理外伤性脾破裂时把脾全切术奉为经典，从而导致患者出现高概率的脾切除后凶险性感染（OPSI），于是无辜性脾切除受到了广泛批评。
　　近30年来全脾切除这一原则发生了变化，由全脾切除转变为选择性保脾。转变基于下面几个原因。
　　1.对脾脏生理功能的深入研究取得了显著的进展，如今已经确认脾脏是体内最大的淋巴器官，在人体免疫中起重要作用。脾脏切除后，免疫功能下降，可发生凶险性感染，其发生率儿童为5%，成人为1%。
　　2.在解剖方面认识到，脾的血管呈节段性分布，使规则性部分脾切除的保脾手术成为可能。
　　3.在以往的手术病例中观察到，一些损伤的脾脏已经停止出血，只是在探查操作中挤压或碰掉血凝块后而再次出血。由此而受到启发，即某些类型的脾破裂不必全脾切除。
　　保脾：医生患者，齐心协力
　　鉴于上述的新认识和新观念，因此目前提倡对脾破裂患者采取“保脾手术”，即采取脾脏裂口缝合、部分脾切除等方法，以保留了一部分或大部分脾?K的功能。现今公认的脾破裂患者采取保脾手术的适应证包括：
　　1.脾破裂非星状粉碎性。
　　2.脾蒂血管无损伤。
　　3.非病理脾。
　　4.无腹内其他脏器损伤。
　　目前在临床上采用的保脾手术方法有多种，根据脾脏破裂的情况、脾脏疾病的程度等来进行选择的方法有：生物蛋白胶、脾脏裂口缝合、部分脾切除、脾动脉结扎术、脾功能亢进的脾动脉栓塞术、脾脏射频消融术、全脾切除加脾脏自体移植术等。
　　作为患者，也必须注意切脾后的身体保养，特别要警惕切脾后凶险性感染的风险。兹提出5项注意事项：
　　1.警惕凶险性感染――切脾后发生凶险性感染者多在术后2～3年，有的则在十余年后发生，凶险性感染的临床特点是起病隐匿，开始可能有轻度感冒样症状，发病突然，来势凶猛，骤起寒战高热、头痛、恶心、呕吐、腹泻，乃至昏迷、休克，常并发弥漫性血管内凝血等。凶险性感染发病率虽不高，但死亡率高，50%患者的致病菌为肺炎球菌。凶险性感染是脾切除术后远期的一个特殊问题，应时刻加以注意。
　　2.健康人因外伤性脾破裂而不得不做了全脾切除后，要定期检查血象，包括血小板计数和出凝血时间，发现问题应及时治疗。
　　3.肝硬化引起脾功能亢进施行脾切除术后，应继续进行护肝治疗，戒烟酒、足睡眠，少吃药以减轻肝脏负担。
　　4.各种血液病施行切脾术后，应该继续进行必需 的药物治疗。
　　5.注意身体锻炼和生活、饮食的调理，以增强免疫力。