2018体医融合,助推健康中国

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　　2016年10月25日《“健康中国2030”规划纲要》发布实施，在这个重要文件中提到要“加强体医融合和非医疗健康干预”“发挥全民科学健身在健康促进、慢性病预防和康复等方面的积极作用”。
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　　“体医融合”，具体讲就是将全民健身运动与健康医疗服务有机融合，构建医养结合慢病康复管理体系，实现对每一个人全面、全程、全生命周期的健康管理，最终实现“健康中国”的战略目标。
　　严峻现实 令人警醒
　　健康长寿是每个人的期盼。目前，北京、上海、杭州等城市居民期望寿命都已经超过了80岁，但是北京居民的健康期望寿命只有60岁左右，也就是说有20年的带病生存期。疾病是自己痛苦、家人负担和社会发展的拖累。
　　现代医学研究已证实，决定人的健康和寿命，医疗卫生因素只占8%，生物学因素包括遗传基因占15%，环境因素占17%，生活方式和行为占60%。换句话说，选择什么样的生活方式和行为是决定一个人健康与否最重要的因素，我们每个人完全有主动权来改变自己的命运。
　　我们办了这么多的医院，有先进的仪器设备，有越来越多的专家，但是实际上我们的医疗模式大部分还是“坐堂行医”“等人看病”“只卖汽车不开4S店”，没病的等得病，得了病的等复发。“健康中国”需要彻底改变目前这种被动治疗，或者是只治不防，被动化、碎片化、?嗔咽降囊搅品?务链。
　　在美国Framingham心脏研究中做出突出贡献的威廉姆?坎纳（William B.Kannel）教授说过：“心血管事件，与其说是治疗的开始，不如说是医疗的失败。”这应该成为心血管医学也是整个医学界的长鸣警钟。
　　他山之石 可以攻玉
　　预防，绝对不是一个不能实现的美丽传说。
　　美国Framingham心脏研究堪称20世纪医学研究的典范。它启始于1948年，1961年公布了随访6年的研究报告，首次提出心血管疾病（CVD）“危险因素”概念，指出高血压、高血清总胆固醇（或低密度脂蛋白胆固醇高）、烟草是心血管疾病的三大危险因素，使人们对心血管疾病有了全新的认识。此后，欧洲、美国和亚洲开展的多项前瞻性队列研究一致证明了此学说。20世纪50年代末、60年代初美国先后发动了干预危险因素的“三大战役”（控制高血压、控制烟草和降低胆固醇），出现了冠心病、心肌梗死发病率和死亡率快速下降的拐点。
　　我们再来追溯1999 - 2011年美国心血管疾病发病情况的变化（包括急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、心力衰竭和卒中）。1999年急性的、复发的心脑血管事件，如心力衰竭加重、新发脑卒中患者住院率非常高，但是到了2011年，美国的人口在继续老龄化，实际上动脉粥样硬化的患者总数在继续增加，但是心脑血管急性、复发事件明显减少，需要再次支架或搭桥、需要反复住院的患者大幅度下降。如美国政府全额拨款的美国退伍军人医院（公立医院），目前的床位使用率只有45%，医疗费用降低了40%。这些都得益于美国卫生部门通过信息整合，建立了从退伍军人医院→社区医院→家庭医生的慢性病预防和康复体系，使大量心脑血管疾病等慢性病患者通过康复和二级预防，病情得到长期稳定，可以在家安度晚年，有的甚至还可以回归社会。
　　一级预防的最经典案例是“芬兰北卡曙光”。从20世纪70年代末开始，心血管医生帕斯卡（Puska）实现了华丽的转身，从一个临床医生转而专心做心血管疾病的预防，在北卡一个省做示范实践。经过近20年的努力，芬兰从一个心肌梗死高发的国家被列入了低发的国家，冠心病死亡率下降了80%，总死亡率下降了50%，平均期望寿命延长了10岁。这些靠的不是得病后的支架、搭桥，是靠宣传倡导、督促指导改变了全民的生活方式和行为，使每天早晨“面包涂黄油”这种不健康饮食习惯的居民大幅减少，而每天坚持吃蔬菜、喝低脂或脱脂牛奶、增加运动的居民大幅增加。目前“北卡”的经验已推广到了芬兰全国，也成为全世界“一级预防、促进健康”的典范。
　　健康医疗服务“4S店”
　　今后人们无论是居家、社区和机构养老都离不开医疗的成分，我说的这个“医疗”不是患者得病去打点滴，或危重患者转送医院，而是主动做好一级、二级预防和康复管理。我们提倡“体医融合”，就是要创建高效、低成本的慢病管理模式，特别是推广高效、适宜的技术，如心电图运动平板试验，而不是动辄做CT或血管造影，推广中医“治未病”理念，普及太极拳、八段锦等运动。
　　我从2012年开始思考、推动在全国建设健康医疗一体化的“4S店”服务体系：以服务为主体的健康管理、慢病管理、一级和二级预防，大力开展健康教育，传播预防疾病、恢复健康的知识和技能，最重要的是指导帮助每一个人落实健康自我管理和慢病康复的意识和责任、知识和技能、实践和实效。这个模式非常适用于我国快速老龄化形成的已病或易病的老年脆弱群体。
　　这个健康医疗服务“4S店”，完全不等同于现在的医疗机构，是一种全新的团队、全新的模式，他的团队领袖大多是掌握现代健康理念的临床医生，配备有运动治疗师、营养师、心理治疗师、临床药师，还有已经学会慢病自我管理、有示范效果的患者代表以及患者的家庭成员，可以借助互联网与大数据技术，用非医疗的干预措施来促进健康管理和慢病康复。它不是等人得病，而是为没病的人提供健康管理，为有病的人做康复和二级预防，提供全面、全程、全生命周期的健康管理与关心关爱。
　　创办单病俱乐部，是“4S店”一个比较新颖的服务模式。比如，“过好支架人生”俱乐部。现在我国每年实施的支架术已超过50万例，但对做完支架的患者就“放羊散养”，等着复发回来再做支架。我们发现，做过支架的患者普遍存在对支架、对疾病心中没数的问题，伴随非常明显的不安、纠结、焦虑、抑郁情绪，在日常生活中他们需要一些很具体的指导，比如“准备去拔牙，阿司匹林能不能停？”但是没有一个机构或专家把患者病情、预后、做完支架要注意什么等给患者解释清楚。我们通过俱乐部这个平台形成了三个关系的有机互动：1.把做过支架的患者组织起来，形成患者之间的微信群，同病相怜的患者可以分享他们管好慢病、管好支架的经验和体会，发挥患者自我管理的积极性、主动性，增加患者的自信和能力。2.患者与俱乐部的医护人员形成医患微信群。3.医医之间的微信群，把全国做“4S店”的医生组建成医生集团。这三种关系通过微信的方式联动，每个月都有面对面的患者辅导，逢年过节也有很多联欢活动，患者可以非常简便地得到一些帮助，病情有变化可以很快得到支持和帮助，甚至定期安排他们到医院复查，医患关系非常和谐。
　　我们规划首先从心、肺、肾三个脏器患病人群最渴望得到指导帮助的二级预防康复启动，再把这个成功模式和经验逐渐向高血压、糖尿病、肥胖、烟草依赖等高危人群一级预防健康管理推广，切实有效地探索中国医养结合的模式和道路。2012年这种全新模式的“4S店”全国只有6家，到2016年底已超过500家。
　　预防康复 “五大处方”
　　我们每个人通过健康评估都可能存在不同层面、不同程度的健康缺陷，所以预防应该从健康缺陷做起，在还没有达到高血压、糖尿病程度之前更早地开始做预防工作。也就是说，每个人的健康需要“五张处方”。
　　处方是医师的行为，医师在新的健康预防体系中不单单要会开药物处方，更重要的是将生物医学、身心医学、运动医学、行为医学、营养医学等作深度的融合，彻底打破单纯的生物医学技术、单纯的生物医学模式，形成一个全面的健康管理模式。
　　药品处方 不仅仅是开出药品，而且要对药品的安全性、有效性、依从性进行个体化的随访互动和管理。
　　运动处方 要评估不同人的年龄、关节、肌肉情况，有无心脏缺血、心律失常以及全身情况，个体化地制定有氧运动、康复运动和平衡运动的运动方式、运动量等。
　　营养处方 营养评估、营养诊断，个体化的营养干预。
　　心理处方和睡眠管理处方 我学医从医50余年，有一个深刻体会，当一名医生如果不认认真真学一点精神心理学知识，就很难尊重患者的感受，体贴患者的疾苦，甚至很难理解疾病。
　　戒烟限酒处方 烟草对身体健康的危害已被越来越多的人所认识，还要防范二手烟、三手烟对妇女和儿童的损害。
　　（侍茹根据胡大一教授在“2017第二届海上检验医师论坛”上的演讲记录整理，经过专家审定。）