2018肝郁化火型失眠的中药治疗概况

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　　摘要：中医治疗失眠效果理想，以其辨证论治、整体调整且毒副作用小为其特色及优势，受到广泛采用。近年来由肝郁化火导致的失眠有逐步上升的趋势，也越来越受到人们的重视。通过查阅近15年来的相关文献，系统地阐述目前肝郁化火型失眠的中药治疗概况，包括经方、自拟方、中成药及针药结合治疗，并探究常用方药治疗肝郁化火型失眠的现代药理作用机制。
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　　关键词：肝郁化火；失眠；中药；综述
　　中图分类号：R256.23文献标志码：A文章编号：1007-2349（2017）09-0083-04
　　失眠是指由于机体脏腑功能紊乱，阳盛阴亏，阴阳失交，不能相互维系而导致经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐[1]，又称“不寐”、“不得卧”、“目不瞑”等。随着生活节奏的加快，失眠的发病率呈逐年上升的趋势。研究数据表明，中国成年人失眠发生率高达38.2%[2]，超过3亿人口有睡眠障碍。失眠容易导致记忆力减退、抑郁、焦虑、狂躁等精神症状的发生，病久会导致消化系统、心脑血管系统、生殖系统等多脏器系统疾病，从而严重影响人们的正常工作、学习和生活，妨碍患者的社会功能，因此失眠的治疗成为医学界的一个热点课题。
　　祖国医学具有整体调整的优势，在治疗失眠时以交通阴阳、宁心安神为法，又以辨证论治为其特色，组方用药灵活变通，相比于西药更安全可靠，无明显毒副作用而被广大患者所接受。失眠的证型可分为肝火扰心证（同肝郁化火证）、痰热扰心证、心脾两虚证、心肾不交证和心胆气虚证等[1]。??今社会，随着人们生活节奏日渐加快，致使心理压力过大，情志不畅，肝气郁结，郁久化火，邪火上炎扰动心神，或灼伤阴血而致心血失养，心神不安，从而使肝郁化火导致的失眠发病率有逐年上升的趋势，并较其他证型的失眠症更为突出[3]。参照2014年张伯礼，薛博瑜主编的《中医内科学》[1]心系病症篇章中不寐之肝火扰心证的诊断标准如下：①主症：不寐多梦，甚则彻夜不寐，急躁易怒；②兼症：头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤；③舌脉象：舌红苔黄，脉弦而数。肝郁化火型失眠的中医治疗，以疏肝解郁、清热泻火、养血安神为基本治则，临床上选取符合证型及病情之方药尤为重要。现将近年来临床上关于肝郁化火型失眠的中药治疗概况综述如下。
　　1经方
　　1.1龙胆泻肝汤龙胆泻肝汤出自《医方集解》，是由龙胆草、黄芩、栀子等相关中草药组成，可以有效去除体内的肝胆实火，《中医内科学》将其作为临床治疗肝郁化火型失眠的代表方[1]。刘齐林等[4]将龙胆泻肝汤用于肝郁化火型失眠的治疗，疗效显著优于口服阿普唑仑片组，认为龙胆泻肝汤正以清肝泻火、宁心安神为法治疗，有治标治本的特点，可以从根本上去除病因而达到西药所不能达到的治疗效果，是治疗肝郁化火型失眠的理想方剂。卢军占[5]以龙胆泻肝汤治疗肝火扰心型失眠，结果总有效率均显著优于口服艾司唑仑组，且患者不良反应发生率较低。余志波等[6]以龙胆泻肝汤加味（生龙骨、生牡蛎）治疗46例肝郁化火型失眠，总有效率达91.3%，认为该方治疗肝郁化火型失眠切中病机，且未发现副作用，值得临床推广。
　　1.2丹栀逍遥散丹栀逍遥散即加味逍遥散，载于《太平惠民和剂局方》，在逍遥散的基础上加丹皮、山栀两味药而成，具有疏肝解郁，理气清热，养血健脾的功效，临床适用于肝郁化火或夹脾虚者。杨志敏[7]老中医认为肝郁化火型失眠的治疗应遵循“木郁达之”、“火郁发之”的原则，尚可考虑病久必将耗伤气血，故擅以丹栀逍遥散加郁金、法半夏、夏枯草辨证施治。梅群丽[8]等运用丹栀逍遥散加减治疗36例肝郁化火型失眠，结果治疗组在总有效率及睡眠改善时间提高程度上均显著优于口服舒乐安定对照组。尹秀琴[9]等以此方加减治疗肝郁化火型失眠，均取得满意疗效，且总有效率明显优于口服艾司唑仑组、舒乐安定片组。
　　1.3柴胡加龙骨牡蛎汤柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》第107条，其曰：“伤寒八九日，下之，胸满，烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧着，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”本方具有和解少阳、疏肝解郁、通阳泄热、重镇安神之功效，黄煌教授称其为“中医的精神神经镇静剂”[10]。王翘楚[11]老中医提出“脑主神明、肝主情志、心主血脉”的学术观点，立从肝论治失眠，以平肝潜阳、活血安神为治则，以柴胡龙骨牡蛎汤为基本方并随证加减，其中肝亢犯心者加加淮小麦、甘草、苦参、蝉衣和僵蚕。郑桂玲[12]以柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗肝郁化火型失眠40例，疗效显著优于口服舒乐安定片对照组。林东宏[13]以柴胡加龙骨牡蛎汤为基础方，分别加味治疗肝郁化火、痰热内扰、心虚胆怯、心脾两虚4种不寐证型，均取得确切而显著的疗效。
　　1.4小柴胡汤小柴胡汤出自《伤寒论》，是和解少阳的代表剂。著名《伤寒论》研究大家刘渡舟教授认为[14]，少阳胆经为营卫气血阴阳转运之枢纽，若情志不畅致少阳气机不利，可使阳难入阴而不寐，宗《内经》“木郁达之”，以疏肝解郁、调畅气机为基本大法，可使肝气升发条达，疏泄之机恢复。小柴胡汤不仅能和解少阳，又能疏泄肝胆郁火，枢转少阳气机，使脏腑气机功能调畅，五脏安和，阴阳相交，失眠自愈。张国斌[15]通过研究发现，小柴胡汤具有疏肝泻火、和解少阳之功效，能够显著减轻肝郁化火失眠患者的胸闷胀痛、烦躁易怒、口苦便秘、面红耳赤等症状，还能有效改善患者夜间的睡眠质量。刘磊[16]等用小柴胡汤加减治疗50例肝郁化火型失眠患者，结果总有效率显著高于口服艾司唑仑对照组。
　　1.5柴胡疏肝散合并一贯煎王健[17]临床治疗肝郁化火型失眠，选用分别出自《医学统旨》、《续名医类案》的柴胡疏肝散和一贯煎合并加减，以共奏疏肝泻火、养阴安神之效，其学生崔晨等通过临床观察研究发现，柴胡疏肝散合并一贯煎加减治疗肝郁化火型失眠，能有效改善患者的临床症状，疗效优于口服甜梦胶囊对照组，且无不良反应发生、复发率低，易于推广。   　　1.6疏肝汤疏肝汤出自《玉堂》卷五，具有疏肝泻火，安神定志之功效。白桦[18]等以疏肝汤治疗肝郁化火型失眠60例，总有效率显著高于口服艾司唑仑组，且通过观察发现该方能降低肝郁化火型失眠患者的TRH、TSH、FT4、GH、Cortisol水平，让失眠患者的激素水平恢复正常，使神经内分泌功能平衡。
　　2自拟方
　　陆伟珍[19]学习王翘楚从肝论治失眠症的经验，自拟甘麦苦参汤（淮小麦、苦参、甘草、蝉衣、白僵香、柴胡、白蒺藜、黄芩、栀子、泽泻、赤白芍、丹参、合欢皮）治疗肝郁化火型失眠40例，疗效显著优于口服舒乐安定片对照组，且无明显副作用出现。乔鹏[20]在柴胡疏肝散、酸枣仁汤、逍遥散3个经典方剂的基础上综合化裁，自拟疏肝安神饮（柴胡、陈皮、川芎、香附、枳壳、栀子各9 g，白芍 30 g，当归 12 g，茯苓、甘草各6 g，黄芩3 g，酸枣仁15 g）以治疗肝郁化火型失眠，获得满意疗效，且显著优于泻肝安神胶囊。李瑜[21]等自拟天一汤（夜交藤30 g，预知子12 g，合欢花10 g，丹参20 g，栀子、连翘各6 g）治疗肝郁化火型失眠，结果疗效、PSQI、中医证候评分的改善程度均优于口服安神补脑液对照组。陈超[22]自拟解郁安神汤（柴胡、枳壳、丹皮、山栀、桔梗各9 g，白芍、生地、丹参各15 g，合欢皮20 g，生龙骨、生牡蛎各30 g）治疗肝郁气滞、郁火内扰型失眠，观察发现该方可以明显改善睡眠质量及伴发的焦虑、抑郁状态，与对照药舒乐安定具有类似疗效，且无明显副作用。潘威豪[23]自拟中药复方安寐方（生龙骨、珍珠母、夜交藤、白芍、生地各9 g，枣仁12 g，五味子3 g）治疗肝郁化火型失眠患者，取得满意疗效。
　　3中成药
　　王志刚等[24]运用柴连疏肝合剂治疗肝郁化火型失眠30例，结果总有效率显著优于口服艾司唑仑对照组。李晓丽[25]以郁乐疏合剂治疗肝郁化火型失眠，发现郁乐疏合剂能够改善肝郁化火型失眠的睡眠情况，且在改善中医证候方面优于唑吡坦。杨新国等[26]以益心舒合剂治疗肝郁化火型失眠疗效理想，能有效改善患者临床症状，提高睡眠质量，同时改善失眠患者伴发的焦虑或抑郁情况，毒副作用小。刘红权[27]等选用五对调神颗粒治疗气郁化火证失眠40例，发现五对调神颗粒对于改善睡眠有确切疗效，而且有改善失眠症肝郁化火证候的特色优势。
　　4中药内服结合针灸疗法
　　苏浩[28]采用针药联合的方法治疗肝郁化火型失眠60例，以针刺风池、神门、太冲、内关、行间、心俞、肝俞、血海、足三里、三阴交、涌泉，配合中药方剂丹栀逍遥散加减内服，结果有效率明显优于口服艾司唑仑对照组，且同时调畅了患者的情志。周晓卿[29]将顽固性失眠的针药结合辨治归纳为8法，其中清肝泻火、镇心安神法适用于肝郁化火证，以针刺四神聪、安眠、内关、神门、三阴交配合龙胆泻肝汤加减为方。李满霞[30]取百会、大椎和神庭、印堂两组穴位交替施行三棱针刺络放血，配合龙胆泻肝汤加味治疗肝火扰心证失眠33例（证候标准同肝郁化火证），结果显效率显著高于单纯龙胆泻肝汤加味组和单纯三棱针刺络放血组，而三组总有效率比较无显著差别。此外，黄俊山[31]等针刺结合松郁安神方内服，疗效均显著优于单纯针刺、单纯中药内服或口服西药组。
　　5讨论
　　肝郁化火型失眠虽病位在心，实则病机主要在肝，为肝的生理功能异常所致。肝为刚脏，主疏泄，主藏血，主情志，肝气以通为顺，情志内伤，肝气郁而化火，或房劳久病，阴血损耗，阴虚阳亢，皆可使肝火上炎扰动心神，发为不寐。明?秦景明《症因脉治卷三不得卧论》曰：“或因恼怒伤肝，肝气怫郁，或尽力谋虑，肝血有伤，肝主藏血，阳火扰动血室，则夜卧不宁矣。”《太平圣惠方?卷四》言：“若阳热内扰，心阳充实而不入阴分，心火燔灼神明，神明为之躁动不安而不居其所，精神情志则亢奋不宁，使人烦乱，难以安静入睡，或睡而不实、梦游、多惊、畏惧不安。”此因肝气有余，肝火?_心所致，乃母病及子。因此，肝郁化火型失眠的治疗应以疏肝伏眠，泻火宁神为其要旨。
　　在肝郁化火型失眠的常用方的现代机理研究中，龙胆泻肝汤经实验研究发现其对小鼠自发活动与电惊厥均有抑制作用，故说明其有镇静、抗惊厥的作用[32]；丹栀逍遥散也在现代药理研究中被发现具有镇静、催眠的作用[33]，其石油醚提取部位可能为丹栀逍遥散的中枢抑制作用的有效部位，在其他研究中则发现此方具有抗抑郁[34]、抗焦虑[35]的作用；而小柴胡汤也被证实能够使抑郁症大鼠体重变化，并使血中DA、5-HT、H-DCL、DHOL、TG的含量接近正常组与氟西汀组，因此具有很好的抗抑郁作用[36]；另外，肝郁化火型的失眠患者与下丘脑-垂体-靶腺轴的激素水平的改变密切相关[37]，而疏肝汤则能降低TRH、TSH、FT4、GH、Cortisol的水平，让失眠患者的激素水平恢复正常，使神经内分泌功能平衡[18]。而在治疗肝郁化火型失眠中药汤剂的常用药的现代药理研究中也表明，龙胆草中的龙胆碱、柴胡中的柴胡皂苷、丹皮中的丹皮酚、山栀中的去羟栀子苷、当归中的当归挥发油、白术中的白术挥发油、茯苓中的羧甲基茯苓多糖和黄芩中的黄芩苷、黄芩素等都具有镇静、催眠等中枢系统抑制作用；此外，中药提取物如栀子、甘草、白芍等有效成分，在调节谷氨酸、DA、5-HT、NE及GABA等神经递质方面具有与西药相类似的作用而能促进睡眠[39]。而柴胡加龙骨牡蛎汤提取物与其去龙骨牡蛎提取物比较可明显延长小鼠睡眠时间，显示龙骨和牡蛎都具有镇静、抗惊厥作用[39]。
　　中药治疗肝郁化火型失眠，以疏肝伏眠，泻火宁神为原则，龙胆泻肝汤、丹栀逍遥散、柴胡加龙骨牡蛎汤、小柴胡汤、疏肝汤等因其疗效肯定而被国内医家公认为治疗肝郁化火型失眠的经方，其中以龙胆泻肝汤和丹栀逍遥散应用最为广泛，邢斌[40]归纳了颜德馨教授治疗不寐的思路与方法，指出肝气不舒，郁而化火，病症轻浅者可选丹栀逍遥散，甚者柴胡加龙骨牡蛎汤，若见一派肝火上炎征象，当取龙胆泻肝汤。另有各家自拟方和中成药的应用也有一定的疗效。而针药结合的疗法突显了中医辨证与辨经的有机结合，内外双重治疗的方法在一定程度上提高了疗效，也越来越受到人们的关注。在选方用药乃至针灸取穴中，都应以四诊合参从而准确辨证为前提，根据患者的不同情况，因人治宜，加减化裁，方可奏效。另外，在治疗的同时应加强宣教，帮助患者改善睡眠习惯，重视饮食、起居、情志等各方面的调护。