2018扈晓宇教授治疗肝包虫病经验

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　　摘要：通过对典型病例诊治过程的分析，总结扈晓宇教授用大方峻药治疗肝包虫的临床经验。认为肝包虫病是以脾胃亏虚、正气不足为本，肝胆壅实、虫瘀互结为标，本虚标实是本病的基本特点，二者又互为因果，贯穿整个病程。治则上应以扶土固本为主，杀虫消瘀为辅。
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　　关键词：肝包虫病；扶土固本；杀虫消瘀；大方峻药
　　中图分类号：R53 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2017）10-0003-03
　　肝包虫病（hydatid disease of the liver，HDL）又称肝棘球蚴病（echinococcosis of the liver），是由棘球绦虫的幼虫感染引起的畜牧区常见寄生虫病，高发于我国西北部牧区或半牧半区。它常通过直接感染、呼吸道感染、消化道感染等方式传播并寄生于人体内各部位。肝脏是包虫病寄生的主要部位（约占包虫病总病例数的75%），并主要以囊型（the cystic）和泡型（the alveolar）两种形式存在[1]。后者虽然少见，但由于病变通常表现为肝脏有中心坏死液化的巨块呈浸润性生长，可通过浸润扩散、血液循环及淋巴道等途径转移至肺、脑等其它组织器官[2]，具有“寄生虫性肝癌”之称。
　　目前，对于肝泡型包虫病来说，根治性切除是较公认首选方法[3]。然而许多患者就诊时由于其发病隐匿，易扩散转移，常失去根治性切除的机会。对这部分患者，肝移植是目前唯一有效、而又可能治愈肝泡型包虫病的方法[4]，但迄今国内临床应用甚少，至今尚无大宗报道。此外肝移植手术的长期预后并不令人满意：据Koch[5]等调查报告肝移植治疗晚期肝泡型包虫病的1年病死率为23%，5年病死率高达29%。如何提高肝泡型包虫病的长期疗效，仍是当前临床难题。
　　对于肝囊型包虫病，在实际临床工作中，由于包囊的破裂，肝棘球蚴容易在手术中播散，常导致手术后包虫复发及腹盆腔播散转移，并出现各种复杂的并发症。此时，再次手术处理亦非常困难，常将药物治疗作为手术的辅助治疗[6]，但这部分患者临床疗效仍然欠佳。常用的阿苯达唑等药物治愈率及改善率均?^低，人类囊性和泡状棘球蚴病治疗指南表明[7]：使用阿苯达唑12个月后随访，治愈率约为30%，改善率仅30%至50%。寻求有效的中医药治疗是目前的当务之急。本院扈晓宇教授为全国肝病泰斗王灵台学术经验继承人，中华中医药学会肝胆病专委会副主任委员，其用大方峻药以扶土固本为主，杀虫消瘀为辅，治疗肝包虫病及其相关并发症所获颇多，屡屡见效，兹将其经验采撷如下。
　　1 病因病机
　　传统中医起源于我国中原农耕地区，对多发于牧区的肝包虫病记载甚少，但按其致病条件及临床表现属于“虫证”、“虚劳”、“虫鼓”等范畴。扈师遵古出新，病证结合，认为此病多因禀赋不足或劳倦内伤加之外触“虫邪”而发。患者因外触虫邪，内传脾胃，损伤脾胃运化，扰乱脏腑功能，吮吸水谷精微，耗伤人体气血[8]，故见精神不振、消化不良、消瘦、腹痛、贫血等症状；虫邪蕴于肝脏，壅塞胆道，肝失疏泄，胆汁外溢，常见肝脏肿大、肝区疼痛、黄疸等临床表现。本病以脾胃亏虚、正气不足为本，肝胆壅实、虫瘀互结为标，本虚标实是本病的基本特点。二者又互为因果，贯穿整个病程。治则上应扶正固本为主，杀虫消瘀为辅。
　　2 辨治经验
　　扈师认为，包虫致病，病位虽在肝胆，但其基本病因却是在于脾胃。扈师谨遵《素问?至真要大论》中“必伏其所主，而先其所因”之旨，故其立法治虫亦力主扶土治本以断其因，兼顾杀虫消瘀以绝其本，自创“肝包虫基本方”：党参30 g，生白术30 g，焦山楂30 g，生山楂30 g，建曲15 g，茯苓30 g，猪苓15 g，丹参15 g，郁金15 g，榧子20 g，使君子20 g，南瓜子60 g，大枣10 g，蜜甘草5 g，水煎服，1日1剂。若脾肾阳虚者加仙茅、淫羊藿；肝肾阴虚加阿胶、龟甲胶、酸枣仁；瘀血重者，加用桃仁、红花；痰湿重者用薏苡仁、白豆蔻；寒湿明显者重用制附子、炮姜；气血两虚用黄芪、当归等。
　　方中党参、白术益气健脾，扶正固本为君；焦山楂、生山楂、建曲、茯苓、猪苓健脾利湿为臣；榧子、使君子、南瓜子、丹参、郁金杀虫消瘀为佐；大枣、蜜甘草引药归经，调和诸药为使。全方共奏扶正固本，杀虫消瘀之功。
　　3 典型病例
　　31 病例1 患者呷某某，男，藏族，牧民，甘孜州德格县人，37岁。2013年2月26日初诊。主诉：反复肝区胀痛不适3+年，加重伴乏力纳差20+天。患者3+年前因肝区胀痛不适，于“四川省人民医院”就诊，诊断为“肝包虫病”。长期服用“阿苯达唑”驱虫治疗，自述肝区胀痛症状控制尚可。20+天前，患者肝区胀痛加重，阵发性刺痛，夜间疼痛加重，伴乏力纳差、轻微腹痛腹泻，睡眠较差，舌质暗红，舌苔白腻，脉沉涩。查体：生命体征平稳，未触及浅表淋巴结肿大，双肺呼吸音清，右上腹部压痛，余（-）。生化全套示：ALT：74U/L，AST：56U/L；甘油三酯：200 mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇：093 mmol/L。腹部彩超示：肝内及肝外低弱回声团伴钙化：包虫病。西医诊断：肝包虫病。中医诊断：虫积；辨证：肝郁脾虚、虫瘀互结证。治法：疏肝健脾，杀虫祛瘀。处方：“肝包虫基本方”加白芍20 g，吴茱萸15 g，青皮30 g，高良姜10 g，香附10 g，砂仁15 g，桃仁20 g，红花20 g。3剂，水煎服。
　　3月4日二诊：患者肝区胀痛症状较前好转，阵发性刺痛感消失，夜间疼痛加重情况缓解，仍感纳差乏力，偶伴盗汗，无腹泻及腹痛症状，眠可，舌质暗红，舌苔白微腻，脉沉涩。初诊方去白芍、青皮、吴茱萸，加黄芪60 g，生晒参30 g，浮小麦30 g。7剂，水煎服。
　　3月18日三诊：患者偶感肝区胀痛，阵发性刺痛感消失，乏力症状明显减轻，饮食较前增加，自汗症状消失，舌红苔白，脉沉。原方去浮小麦，加鳖甲30 g，牡蛎20 g。14剂，水煎服。   　　现患者一般情况良好，生命体征平稳，无明显特殊不适，仍在随访中。
　　32 病例2 患者单某某，女，藏族，牧民，青海久治县人，29岁。2013年5月21日初诊。主诉：反复上腹部疼痛9+年，加重伴双下肢水肿20+天。患者9+年前因右侧季肋部疼痛，食欲减退，伴呕吐乏力，腹胀乏力，于“青海省医院”行“腹部CT”示“肝脏鸡蛋大小占位，考虑肝包虫病”，并先后3次于“青海大学附属医院”行“肝包虫包囊摘除术”，术后长期服用“阿苯达唑”化学治疗。20+天前，患者再次出现右上腹疼痛，伴胸痛，腹胀，恶心呕吐，疲乏无力，双下肢水肿，自觉发热，舌淡，苔白腻，脉弱。查体：生命体征平稳，面色萎黄，双目及全身皮肤中度黄染，右上腹压痛明显，移动浊音阳性，双下肢轻度水肿，余查体阴性。患者病情较重，经门诊收入住院治疗，于本院查血常规示：血红蛋白：64 g/L、中性粒细胞数：661×109/L、淋巴细胞数：068×109/L、嗜碱性粒细胞数：012×109/L；凝血全套：凝血酶原时间：159sec、活化部分凝血活酶时间：449 sec、血浆纤维蛋白原：499 g/L；生化全套：钾：275 mmol/L、钠：1292 mmol/L、钙：189 mmol/L、门冬氨酸氨基转移酶：59 U/L、总胆红素：1065 umol/L、白蛋白：25 g/L。西医诊断：1、肝包虫病术后 2、重度贫血 3、电解质紊乱 4、低蛋白血症。中医诊断：腹痛；辨证：脾虚气滞证。治法：益气健脾。处方：肝包虫基本方加薏苡仁30 g，草果仁15 g，当归20 g，熟地黄30 g，三七粉（合药冲服）5 g。5剂，水煎服。
　　5月31日：患者右上腹仍持续隐痛，伴腹胀，轻度胸部疼痛，仍自觉发热（体温正常），伴头部微汗，乏力症状无明显减轻，双下肢水肿消失；查体：双目及全身皮肤黄染减轻，上腹部压痛，移动浊音阳性，余查体阴性。复查血常规示：血红蛋白：83 g/L、淋巴细胞数：084×109/L、血小板计数：326×109/L；肝肾功、电解质：钠：1336 mmol/L、镁：071 mmol/L、门冬氨酸氨基转移酶：53 U/L、总胆红素：58umol/L、白蛋白：281 g/L。?方：原方加黄芪60 g，补骨脂30 g。7剂，水煎服。
　　6月7日：患者精神状态明显好转，右上腹疼痛缓解，腹胀明显减轻，午后自觉发热症状消失，乏力感减轻，四肢皮肤瘙痒，未见皮疹；查体：双目及全身皮肤轻度黄染，上腹部轻压痛，移动浊音阴性。处方：前方加荆芥20 g，防风20 g，地肤子30 g，苦参20 g。7剂，水煎服。
　　6月14日：患者精神状态良好，皮肤瘙痒明显缓解，偶有腹胀，右上腹疼痛消失，无肤目黄染。复查血常规示：血红蛋白：88 g/L；肝肾功、电解质：门冬氨酸氨基转移酶：42 U/L、总胆红素：433 umol/L、白蛋白：304 g/L。处方：前方去荆芥、防风、地肤子、苦参，加全蝎10 g，蜈蚣2条，芜荑30 g，土鳖虫20 g。15剂，水煎服。患者无明显特殊不适，遂带药出院于家中休养，目前仍在随访中。
　　4 结语
　　从本科的临床经验来看，用扈师的“肝包虫病基本方”治疗本病，以健脾益气、扶土固本为主，杀虫消瘀为辅，寓攻于补，不仅可以改善肝包虫病患者腹痛、消瘦纳差、贫血、黄疸、出血等临床症状，而且可以显著延长患者生存期，值得进一步深入研究。
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