[摘要] 目的 比较腹腔镜下保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术（Laparoscopic nerve sparing radical hysterectomy，LNSRH）与腹腔镜下广泛性子宫切除术（Laparoscopic radical hysterectomy，LRH）??患者术后生活质量的影响。方法 选择2014年3月～2015年11月本院收治的20例宫颈癌患者，采用随机法将20例宫颈癌患者随机分成对照组和观察组，各10例，对照组患者实施常规腹腔镜下广泛子宫切除术，观察组患者实施腹腔镜下保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术，对比两组患者的拔除尿管的平均时间及性功能障碍发生率。 结果 观察组拔除尿管的平均时间（11.50±2.838）d，对照组拔除尿管的平均时间（19.20±7.714）d，差异有统计学意义（P0.05）。 结论 LNSRH可缩短术后留置尿管时间，但对术后性生活质量的提高不明显。
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[关键词] 腹腔镜；盆腔自主神经；宫颈癌；生活质量；性功能
[中图分类号] R737.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）34-0062-04
Comparison of the effects of two types of laparoscopic radical resection of cervical cancer on patients' postoperative quality of life
SHUAI Miao WANG Chunlan ZHU Tao FU Liying ZHANG Wanping
Department of Gynecology， Zhejiang Cancer Hospital， Hangzhou 310022， China
[Abstract] Objective To compare the effect of laparoscopic nerve sparing radical hysterectomy （LNSRH） and laparoscopic radical hysterectomy（LRH） on patients' postoperative quality of life. Methods 20 patients with cervical cancer who were admitted to the hospital from March 2014 to November 2015 were selected. 20 cases of cervical cancer patients were randomly divided into control group and observation group， with 10 cases in each group. The patients in the control group were given conventional laparoscopic radical hysterectomy（LRH）， and patients in the observation group were given laparoscopic nerve sparing radical hysterectomy（LNSRH）. The average time of removal of urinary catheter and the incidence rate of sexual dysfunction were compared between the two groups. Results The average time of removal of urinary catheter in the observation group was（11.50±2.838） days， and the average time of removal of urinary catheter in the control group was（19.20±7.714 ）days， the difference was statistically significant（P0.05）. Conclusion This study shows that LNSRH can shorten the time of postoperative indwelling catheter， but the improvement of postoperative sexual life treatment is not obvious.
[Key words] Laparoscopy； Pelvic autonomic nerve； Cervical cancer； Quality of life； Sexual function 在全球女性恶性肿瘤中，宫颈癌的发病率仅次于乳腺癌而居第2位。近年来研究发现，由于人们重视宫颈细胞学的筛查，让癌前病变和宫颈癌得以早期发现和治疗，宫颈癌的死亡率已明显下降。但近年来随着人乳头瘤病毒感染率的上升，宫颈癌的发病率有上升并年轻化的趋势，宫颈癌患者在治疗后却承受着疾病所引起的并发症导致的治疗后生活质量的明显下降。这使得医务工作者的工作重心发生了转移，不仅要“提高疾病的治愈率”，还要“提高患者生活质量”。宫颈癌主要的治疗手段为手术治疗，常规腹腔镜下广泛子宫切除术因盆腔自主神经不同程度损伤从而引起性功能障碍、膀胱功能障碍及直肠功能障碍等并发症[1]，宫颈癌患者承受病痛的同时，且因疾病影响各个脏器特别是生殖系统，对女性的生活质量及第二性征都有严重影响[2]。本研究通过，将我院20例宫颈癌患者作为研究对象比较LNSRH与LRH对患者术后生活质量的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
入选标准：①年龄大于18岁，小于60岁；②自主判断能力正常；③按国际妇产科联盟1994年分期标准分期Ⅰb～Ⅱa期；④肿瘤≤4 cm；⑤术前无尿频、尿急、尿痛、排尿困难等症状，⑥术前未接受化疗及放疗。选取：2014年3月～2015年11月来我院治疗的20例宫颈癌患者，随机分为对照组与观察组，各10例。对照组：年龄33～52岁，平均（44.2±5.96）岁。鳞癌8例，腺癌2例，Ⅰb1期8例，Ⅰb2期2例。观察组：年龄30～53岁，平均（42.7±6.67）岁。鳞癌10例，Ⅰb1期7例，Ⅰb2期2例，Ⅱa期1例。两组宫颈癌患者的基本资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 观察组 进行腹腔镜下保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术（LRH），手术步骤为：①暴露包括子宫深静脉、子宫浅静脉和子宫动脉的宫旁结缔组织，分别分离子宫浅静脉、子宫动脉，切断、结扎。②横行打开阔韧带后叶和Douglas窝的腹膜，游离阴道后壁至需切除长度，切断位于直肠与子宫之间的宫骶韧带，保留其外侧的腹下神经。③往上牵拉子宫深静脉的断端，从含有盆腔内脏神经连接下腹下神经的结缔组织中，分离出子宫深静脉；分离膀胱宫颈前层韧带，使输尿管游离出来。④分离膀胱中静脉、膀胱下静脉，切断并结扎。分辨出走行于膀胱深静脉下方的膀胱支。⑤在腹下神经的同一水平上，把下腹下神经的膀胱支从阴道旁的血管中分离，在下腹下神经和腹下神经同一水平上，切断下腹下神经丛子宫支。盆腔内脏神经、腹下神经、下腹下神经、下腹下神经的膀胱支组成T字形的神经丛。⑥向下?Q夹阴道旁组织（注意：避开T形神经丛），直到需要的长度，切除。至此保留了盆腔内脏神经、腹下神经及下腹下神经的膀胱支，形成了T形的盆腔神经丛[3]。
1.2.2 对照组 进行常规腹腔镜下广泛子宫切除术（LNSRH），手术步骤为：①在腹腔镜下切开腹膜，暴露卵巢动静脉、输卵管、髂血管等组织。②切除髂总、髂外、腹股沟深淋巴结群、髂内淋巴结以及闭孔淋巴结。③依次钳断骶韧带、膀胱宫颈阴道韧带、主韧带，然后环切阴道。④自阴道取出阴道上段、子宫、切除的各淋巴结群及脂肪组织。⑤缝合阴道残端。
1.2.3 术后处理 实施早期盆底肌功能锻炼、术后持续膀胱冲洗结合间断性夹管刺激膀胱容量反射的冲洗方法、下肢功能锻炼及自主排尿训练[4]。医护人员需要向患者及家属耐心细致的解释术中保留盆腔植物神经能最大限度地减少术后膀胱功能直肠功能紊乱以及性生活失调。
1.2.4 随访 分别对患者术后2周及1年进行随访，其中术后2周对患者进行排尿满意度调查，记录拔除尿管的时间。术后1年进行性功能恢复情况调查，通过电话随访，患者填写女性性功能量表，收集整理资料，通过对各维度得分总分来评估术后1年性功能情况。
1.3 观察指标
观察两组患者膀胱功能障碍与性功能障碍的发生情况，其中膀胱功能障碍包括拔除尿管平均时间延长，性功能障碍是根据2000年，美国精神病学专家Rosen等发表的女性性功能指数（female sexual function index，FSFI）[5]，该量表通过性欲望、性唤起、性活动时阴道润滑性、性高潮、性生活满意度、性交痛等6个方面进行评估，总分及各维度得总分≤26.55分评判为女性性功能障碍。
1.4 统计学处理
使用PASW Statistics 18软件进行统计学分析，两组患者拔除尿管的天数比较及FSFI分数比较采用独立样本t检验。P0.05）。见表1。
3 讨论
随着医疗技术的进步，宫颈癌早期诊断与生存率逐渐上升，导致宫颈癌年轻患者的比例不断提高。肿瘤治疗的趋势是在保证治疗效果的同时保证患者的生活质量。早期患者一般采取根治性手术，术后5年生存率>80%[6]，但该手术方式切除范围大，易导致支配患者膀胱、性功能及直肠的神经不同程度的损伤[7]。严重的影响了患者术后生活质量。近年来，为减少支配患者膀胱、性功能及直肠的神经的损伤，保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术成为临床广泛研究及开展的重点。从传统开腹手术到腹腔镜下行子宫切除术，充分体现了腹腔镜手术的微创效果[8]。腹腔镜手术切口较小，对内脏器官干扰少，术中出血量少，术后并发症少并且康复时间短[9-10]。腹下神经（交感神经）与盆腔自主神经交汇成盆腔神经丛，成为支配膀胱、子宫、阴蒂和直肠的主要神经，维持正常的性功能、膀胱功能和直肠功能[11]。同时，随着腹腔镜技术的提高，腹腔镜手术广泛应用于子宫切除术中，在腹腔镜下进行手术的视野清晰，对解剖结构的破坏小，使腹腔镜手术在保护盆腔自主神经的过程中取得了显著的效果。 据文献[12-14]报道，腹腔镜下保留盆腔自主神经的宫颈癌根治术对患者术后膀胱功能、直肠功能及性功能的恢复优于传统的宫颈癌根治术，表明神经通路的完整性在患者术后膀胱功能、直肠功能、性功能恢复中起重要作用。
本研究中，对照组患者进行常规腹腔镜下广泛子宫切除术，观察组患者采取腹腔镜下保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术，对照组患者术后盆腔神经丛的膀胱支受损，尿流动力学水平比盆腔神经丛的膀胱支未受损的差，膀胱变得松弛扩张，对牵张反射亦不敏感，因而患者膀胱内需要积攒较正常更多的尿液才能形成显著的排尿反射，拔除尿管的平均时间（19.20±7.714）d。而观察组保留盆腔自主神经，患者对排尿反应更灵敏，观察组拔除尿管的平均时间（11.50±2.838）d，差异有统计学意义（P0.05）。影响宫颈癌术后性生活质量的相关因素主要有：手术因素、放疗及化疗、心理因素、年龄、受教育程度、经济状况、性知识、宗教信仰、配偶的认知和态度、其他因素如术后并发症和复发[15，16]。腹腔镜下保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术保留了盆腔?戎?配内生殖器反射调节的神经，据张盛苗等[17，19]研究显示对患者术后性生活质量恢复的效果，腹腔镜下保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术优于传统的腹腔镜下广泛性子宫切除术。而本研究中观察组与对照组术后性生活质量无差异，造成这一结果的原因是由于未对该样本患者进行性康复干预，由于我国国人思想相对西方发达国家来说是属于传统的思想，对性问题比较隐晦，宫颈癌患者缺少有关性方面的知识，医务人员较多重视肿瘤的治疗，忽略了患者的性感情、性功能及性生活等方面的宣教指导[20]。而患者认为性问题难以启齿，对性问题进行回避，害怕性生活会导致肿瘤复发甚至传染给配偶，还有就是由于术后放疗后引起阴道弹性减低、狭窄，阴道干燥引起性交痛。
据此可见，对子宫颈癌患者实施腹腔镜下保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术并在术后配合多种膀胱功能锻炼可缩短拔除尿管的时间。性生活质量要想得到提高除了在术中保留盆底神经外，还需对患者进行性康复干预。性康复护理干预可以从以下方面进行：（1）护理人员根据患者自身需求及文化层次以多种形式展开健康教育；（2）性生活指导：患者及配偶正确对待性爱，适当使用阴道润滑剂，告知恢复性生活的时间，掌握性生活的频率；（2）给予心理护理，消除其心中疑虑[21]。有研究表明有效的性康复干预能减轻宫颈癌术后放疗患者心理压力，促进早期恢复正常性生活，提高生活质量[22]，同时对宫颈癌术后患者实施院外全程健康教育，也可明显提高性生活质量[23]。但因本案样本量较少，有待进一步研究证实。
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（收稿日期：2017-09-08）
发表于 2018-8-16 22:54:46