[摘要]目的：使用自体膜性组织掩饰置入鼻内移植物的边缘，同时修复前期手术材料压迫和张力过大造成的厚薄不均的皮肤软组织罩（soft tissue envelope，STE）。方法：取自体肋软骨膜、臀沟真皮，根据需要加强和修复的皮肤软组织的面积进行剪裁，采用6-0尼龙线缝合或医用生物胶水粘合的方式固定自体软组织在移植物上或皮肤下。结果：经过几个月时间的恢复，自体筋膜和真皮可以起到加厚局部或填充凹陷的作用，鼻部的皮肤软组织罩基本可以恢复到正常状态。结论：自体软组织筋膜和真皮对改善和增加鼻部皮肤软组织罩的厚度和恢复皮肤软组织罩均匀平滑度可起到非常好的调整作用。
http://
[关键词]自体膜性组织；鼻整形；自体肋软骨；修复
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）10-0015-03
Abstract： Objective To camouflage and restore the previous damage of nasal soft tissue envelope（STE） with autologous fascia or dermis graft. Methods 12 patients were operated with autologous fascia or dermis in Rhinoplasty for improving the thin nasal skin or visible dented area. Results With a 12-month follow-up， all patients were satisfied with the out looking of nose and the damaged soft tissue envelope was getting well and to be invisible. Conclusion The application of autologous fascia or dermis is helpful for recovery of thin nasal skin and damaged nasal soft tissue envelope to achieve a natural contour.
Key words： autologous fascia and dermis； rhinoplasty； autogenous rib cartilage； repair
鼻整形手术近几年在国内一直是备受推崇的整形美容项目，尤其智能手机自拍功能的日益强大，更多人喜欢在自媒体上晒照片，立体混血的容貌受到青睐，鼻整形成为首选的整形项目，而且对其自然挺拔的要求越来越高[1-3]。但过于挺拔的隆鼻术后鼻部外面被盖的皮肤软组织在很高的张力下，常出现不自然的外观，如：发红、变薄，手术痕迹明显[4]。因而，鼻部皮肤软组织罩的厚度对于表现良好的鼻外观是同调整内部结构一样重要的因素[5-7]。2015年12月1日-2016年11月30日，笔者对12例鼻部皮肤软组织罩比较薄或受损的鼻整形就医者，采用软组织筋膜和真皮进行局部加厚或凹陷填充，对鼻部皮肤软组?罩进行加厚和修复，术后1年随访，效果满意，报道如下。
1 临床资料
本组共12例，均为女性，年龄18～33岁。均表现出鼻背、鼻尖低平，下外侧软骨发育欠佳，鼻小柱短小，鼻尖圆顿；其中，4例初次鼻整形者皮肤软组织较薄，8例修复性鼻整形者皮肤软组织出现局部变薄、血供受损、甚至在取掉之前手术置入的鼻背移植物和软骨后，皮肤软组织出现局部变薄或凹凸不平的状况。术中均行鼻整形所用材料：①鼻尖材料：自体肋软骨；②被覆的自体软组织：自体肋软骨膜或腹外斜肌腱膜，臀沟后真皮。
2 手术方法
2.1 麻醉方法：采用静脉复合麻醉+局麻。局部麻醉药配制：1%利多卡因10ml+盐酸罗哌卡因10ml+1：10万肾上腺素。
2.2 自体肋软骨膜的切取：在乳房下皱襞的位置，取坐位，标记乳头垂线和乳房下皱襞的交点，在此点内侧1cm处设计长约2cm的切口，进行第6或7肋软骨的获取。切开皮肤，分离脂肪层、腹外斜肌上下腱膜，显露软骨膜，用电刀轻划肋软骨表面，在软骨表面刻痕，分离肋软骨膜和肋软骨，获得长约4cm，宽0.8～1cm的肋软骨膜及适量肋软骨，或者长约4～5cm，宽约1.5cm的腹外斜肌筋膜。6-0可吸收线进行逐层缝合，6-0尼龙线缝合皮肤切口。涂抹红霉素软膏保护切口，7d后拆线。如图1。
2.3 鼻尖区域软骨结构再构建：采用经典的鼻小柱倒“V”形和下外侧软骨尾侧开放切口，在下外侧软骨表面充分剥离，显露内侧脚、穹窿和外侧脚，充分保留皮肤软组织罩的厚度，避免损伤真皮血管网；将上外侧软骨和下外侧软骨的头端的卷轴区韧带进行充分分离，以增加鼻黏膜和下外侧软骨的延展度；自体肋软骨切割成鼻小柱支撑移植物和鼻中隔扩展延长型移植物，及适当大小的onlay掩饰性移植物，进行鼻尖区域软骨结构的再构建。
2.4 自体真皮的切取：就医者取俯卧位，局部浸润麻醉，骶骨中线旁2～3mm，作一4cm切口，切除约2cm宽，长约4cm的表皮，获得相应长度的真皮组织。皮下减张缝合，6-0尼龙线缝合皮肤切口，10d后拆线。如图2。
2.5 放置筋膜和真皮：根据不同的手术目的，确定筋膜和真皮的放置。
2.5.1 将肋软骨膜修剪成长约1cm，宽约0.5cm的块状，用生物胶水粘在贴皮肤最近的onlay软骨移植物上，柔化、掩盖比较硬的软骨边缘（图3）。
2.5.2 雕刻鼻背移植物：垫高鼻背的材料有硅胶、膨体、自体肋软骨，根据美学需要，雕刻鼻背移植物长3.5～4cm，基底宽约1cm，顶端宽约0.5cm，类似梯形（图4）。 2.5.3 将肋软骨膜或肌腱膜修剪适合后覆盖在鼻背移植物上，6-0尼龙线在头端、尾端及2侧边缘进行缝合固定，防止软组织移位；去掉比较大的L形硅胶假体后，下滑的硅胶压迫鼻尖区域皮肤软组织，形成局限的小凹陷。
2.5.4 根据实际缺陷体积，剪裁适量的肋软骨膜置入到凹陷内，6-0尼龙线牵引穿过上面皮肤进行外固定（图5）， 7d后去除。
2.5.5 6-0尼龙线缝合鼻小柱和鼻孔内切口，切口局部凹陷，剪取适量肋软骨膜填塞在皮肤软组织下（图6）。
3 结果
对本组12例就医者进行术后1年随访，8例皮肤软组织在前次手术中受损，出现局部变薄、皮肤凹凸不平等状况都得到很好的改善；4例本身鼻部皮肤菲薄的初次整形者也获得了良好的矫治效果；所有就医者鼻背移植物边缘过渡自然，鼻尖区域也看不到软骨移植物的棱角，手术效果满意。典型病例如图7。
4 讨论
亚洲人的鼻子以圆矮扁低为主要特点，鼻子在整个面部不够突出，缺乏立体感，因此鼻部美学方向的改善是增加鼻梁、鼻尖的高度和长度，实现鼻尖缩小、鼻尖延长、鼻小柱延长、鼻翼缩小、鼻梁垫高。为了改善这些问题，常见的垫高鼻子的方式是假体置入，常用的材料有硅胶、膨体。但是如果雕刻的假体过高、过长会导致鼻部皮肤扩张变薄，透过皮肤会显现假体的轮廓，甚至在皮肤软组织薄弱的地方，置入材料外露，导致局部的皮肤软组织罩损伤。出现明显的手术痕迹，甚至严重的皮肤软组织并发症是增加术后不满意率的一个重要因素。另外，越来越多的就医者不满足于鼻梁和鼻尖高一点，而对鼻子亚单位的美学细节提出更多的要求，从而进行鼻子修复性手术。
在修复手术中，经常发现因为长时间的假体置入，皮肤软组织罩一直处于高张力、缺血缺氧的状况下，在去掉前次手术中置入的比较大的移植物后，有的皮肤软组织菲薄，有的厚薄不均匀，有的局部甚至有明显凹陷，这些情况不利于实现期望值更高的再次手术效果。另外还有一部分就医者，鼻部皮肤天生较薄，角质层菲薄，红血丝非常明显，但还期望获得高挺翘的鼻形，鼻部的皮肤软组织罩就会承受很大的张力，出现并发症的概率比较高。
从鼻部自然的解剖结构来看，鼻要具备良好的形态，需要内部刚性结构的稳定支撑和厚度均匀的皮肤软组织罩的良好包覆。自体软骨（耳软骨[8-9]、鼻中隔软骨、肋软骨）可以提供良好的刚性结构支撑。但在增加高度和长度的时候， 尤其鼻尖区域，皮肤软组织罩承受的扩张力是比较大的。尤其超过半年以上的远期病例观察到，在皮肤软组织承受最大张力的力学位点上，皮肤软组织出现变薄、发红，甚至破溃等并发症[10]，尤其在将宽大长的假体置入到短小矮鼻子里，目的是实现较大程度的鼻尖延长和下转，期望获得高挺的鼻子外形的时候，鼻尖区域皮肤发白发红、歪斜，甚至变形，破溃。
从安全性和符合自然解剖结构的角度，选择自体材料进行鼻整形，尤其鼻尖整形，是最安全、并发症少的方式。常用鼻整形的自体材料有耳软骨、鼻中隔软骨和肋软骨。这些软骨都是可以用来安全构建鼻子内结构的硬性支撑的材料[11]。对鼻子内先天存在的骨性、软骨性、皮肤软组织罩造成更多压力，术后效果趋于柔和、自然，大大降低了置入物外露的概率[12]。切割后的自体软骨也会有锐利的棱角和边缘，上面覆盖上厚薄适中的的自体膜性组织后，就不会暴露移植物的轮廓边缘。
外鼻的被覆皮肤软组织包括：皮肤、浅表脂肪层、纤维肌肉层、深层脂肪层和软骨膜（骨膜）。鼻部皮肤软组织从上到下厚度都在不断变化，在鼻额角最厚，在鼻缝最薄，向鼻尖和鼻翼又逐渐增厚，而鼻小柱和鼻翼缘变薄。因为鼻内置入物造成的张力高的的位点却不均匀。比较常见的出现在鼻尖区，鼻小柱侧面，鼻小柱切口，鼻梁两侧置入物边缘。这些在术中发现的软组织的损伤最好用自体软组织来纠正这些软组织的并发症。比较容易获得自体肋软骨膜、颞深筋膜和真皮[13]。筋膜由纤维母细胞、胶原及弹力纤维构成，坚韧且很少吸收，相对比较容易获得，不需要增加额外的切口或切口比较隐蔽。鼻整形时，皮肤软组织有局部凹陷的位置，适量体积的筋膜或真皮进行凹陷填充，在皮内或皮外进行固定。或者，为了掩饰鼻背移植物或软骨移植的边界的，将筋膜或真皮包绕移植物后再置入，也可以直接用具备一定厚度的软组织垫高鼻根或鼻背[14]。
通过对12例鼻整形手术（4例属于天生皮肤软组织比较薄，8例属于修复性鼻整形受损皮肤）进行1年的术后随访，皮肤软组织的厚度均匀，外观颜色正常，无局部变红或变白的皮肤高张力?F象。因为压迫、缺血而受损的皮肤软组织也修复良好，比较光滑饱满。鼻梁移植物的两侧未见明显的边缘痕迹。不过，鼻整形术后消肿后的效果稳定期长达1～2年，因此是否远期因为鼻子内部框架结构高度的增加，皮肤软组织再出现变薄或变色的临床表现，还有待于更长时间的术后随访观察[15]。
自体膜性组织对恢复鼻部皮肤软组织平滑度、增加厚度、恢复血供、掩饰软骨棱角等方面起到不可或缺的作用，也可以避免假体透光、消除边界等不自然的手术痕迹，尤其可应用在术前或术中已经出现受损现象的皮肤软组织的修复中。经过几个月的恢复时间，鼻外观可以达到正常状态，没明显肉眼可见的皮肤变色或凹凸。
[参考文献]
[1]张晨.鼻尖整形术：鼻部整形手术的关键[J].中国美容整形外科杂志，2011，22（8）：449-451.
[2]杨甄宇，谭晓燕.亚洲人鼻形态及鼻尖整形手术的进展[J].中国美容整形外科杂志，2012， 23（4）： 240-243.
[3]郑东学.鼻整形的基本原则[M].//现代韩国鼻整形术（繁体版）.台北：力大图书有限公司，2007：53-73.
[4]李东.中国人鼻整形几个问题的探讨[J].中国美容整形外科杂志，2015，26（6）： 321-323.
[5]Jack P.Gunter，Rod J.Rohrich，William P.Adams.Dallas Rhinoplasty：nasal surgery by the master[M].Quality Medical Publishing，Inc.2007：705-718.
[6]安阳.3D照相技术辅助精准美学设计在鼻整形术中的应用[J].中国美容整形外科杂志，2016，7（12）：735-737.
[7]Toriumi DM， Checcone MA. New concepts in nasal tip contouring[J].Facial Plast Surg Clin North Am，2009，17（1）：55-90.
[8]倪云志.耳软骨穹窿重建移植物在鼻尖整形中的应用[J].中国美容整形外科杂志，2016，27（1）：42-44.
[9]安阳.M形软骨支架用于鼻尖成形术的临床效果[J].中华医学美学美容杂志，2016，22（4）：196-198.
[10]李信锋.自体颞深筋膜在鼻整形中修复鼻背皮肤过薄发红的应用[C].中国医师协会第三届全国鼻整形美容大会论文集.2014.
[11]聂兵.整形外科常用软骨生物力学研究进展[J].医用生物力学， 2016，31 （2） ：177-181.
[12]何燕飞.硅胶置入隆鼻术及其并发症的护理体会[J].医学美学美容旬刊，2015， 2 （1） ：360-360.
[13]童晋文，周绍龙，邱竣，等.臀沟真皮脂肪片在假体隆鼻术和鼻尖成形术中的应用[J].中国美容整形外科杂志，2012，23（10）： 596-597.
[14]李战强.面部平衡性原则在鼻整形中的应用[J].中华医学美学美容杂志，2016， 22（4）： 240-241.
[15]纪强.自体肋软骨隆鼻术的效果观察[J].中国美容整形外科杂志，2014，25（10）： 593-595.
[收稿日期]2016-12-20 [修回日期]2017-10-16
编辑/张惠娟
发表于 2018-8-16 22:37:11