[摘要] 目的 探?高频彩色多普勒超声对外周神经源性肿瘤的临床诊断价值。 方法 分析研究该院2012年1月―2016年3月经手术或穿刺病理证实的70例外周神经源性肿瘤患者的超声表现，观察肿瘤的大小、形态、边界、内部回声、血流信号，以及重点观察肿瘤与神经干的关系。结果 外周神经源性肿瘤患者，声像图表现以椭圆形、梭形为主，边界清晰，有完整清晰的包膜或假包膜。神经鞘瘤部分肿瘤内部回声均匀，部分出现液化。神经纤维瘤及神经纤维瘤病的肿瘤内部回声均匀，均无液化。CDFI显示大部分肿瘤内部及周边可见血流信号，且以I～II级血流为主。外周神经源性肿瘤特征性表现是肿瘤两端或一端或其旁可见条状低回声的神经干相连，该研究中28例可发现此征象，其中位于四肢22例（占78.6%）。 结论 外周神经源性肿瘤具有一定的特征性声像图改变，特别是对于四肢部位的神经源性肿瘤，高频彩色多普勒超声可以清晰地观察到肿瘤与神经干的关系。术前超声明确诊断对临床手术成功治愈且不留后遗症具有重要的指导作用。
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[关键词] 高频；彩色多普勒超声；外周神经源性肿瘤
[中图分类号] R739 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）10（c）-0025-03
The Value of High Frequency Color Doppler Ultrasonography in the Diagnosis of Peripheral Neurogenic Tumors
WANG Yan， XUE En-sheng， HE Yi-mi， YE Qin， CHEN Shun， LIANG Rong-xi， GUO Jing-jing， LIN Wen-jin， LIN Li-wu
Department of Ultrasonography， Union Hospital of Fujian Medical University， Fujian Provincial Ultrasonic Medicine Institute， Fuzhou， Fujian Province， 350001 China
[Abstract] Objective This paper tries to study the diagnostic value of high-frequency color doppler ultrasonography in peripheral neurogenic tumor. Methods 70 patients with peripheral neurogenic tumor with ultrasonic manifestations confirmed by the pathological examination after surgery or puncture in this hospital from January 2012 and March 2016 were analyzed. The size， shape， boundary， internal echo and blood flow signals of the tumor， especially the relationship between the tumor and the nerve trunk were observed. Results As shown in the ultrasonogram， the peripheral neurogenic tumor generally had oval and spindle shape， with clear boundary， complete and clear capsule or pseudocapsule. Some neurilemmoma had homogeneous internal echo， and the others were liquefied. Neurofibroma and neurofibromatosis had homogeneous internal echo， without signs of liquidation. CDFI indicated blood flow signals， mainly were grade I-II， can be seen inside and surrounding the tumor. The distinctive feature of peripheral neurogenic tumor was connection of the tumor to the nerve trunk at both ends， one end， or the adjacency of the tumor， which was displayed by the strip hypoecho. In the present study， this sign can be found in 28 cases， among which the limbs were affected in 22 cases （accounting for 78.6%）. Conclusion Peripheral neurogenic tumor has distinctive features in the ultrasonogram. The relationship between the tumor and the nerve trunk， especially for neurogenic tumor in the limbs can be clearly observed with high-frequency color doppler ultrasonography. Definite ultrasonic diagnosis before surgery is very important for successful treatment without sequela. [Key words] High frequency； Color doppler ultrasound； Peripheral neurogenic tumor
外周神经源性肿瘤主要包括神经鞘瘤和神经纤维瘤，是来自雪旺氏细胞的良性肿瘤[1-2]，以手术治疗为主，但是不同肿瘤的手术方式、手术难度及预后也不同，因此术前确定肿瘤的性质及与周围血管神经的关系，对手术方案的制定至关重要。患者常以局部包块就诊，临床上常诊断不明确，把整个包块切除，导致神经干切断，导致后遗症的产生。该文对该院2012年1月―2016年3月收治的70例外周神经源性肿瘤患者进行探讨，发现高频彩色多普勒超声检查快速、简便、经济，且对外周浅表肿瘤的内部结构、与周围神经的关系可作细微的观察，可给临床提供可靠的信息[3]，故可作为首选的影像学检查，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便?x取该院经手术或穿刺病理证实的70例外周神经源性肿瘤患者，其中男41例，女29例，年龄15～80岁，平均年龄47岁。其中神经鞘瘤60例，神经纤维瘤6例，神经纤维瘤病2例，恶性神经鞘瘤2例。位于四肢37例，躯干6例、颈部14例、腹膜后及盆腔13例。
1.2 仪器与方法
使用东芝Aplio-500、GE LogiqE9高频彩色多普勒超声诊断仪。表浅部位的超声检测采用7.5～12 MHz的线阵探头，较深部位采用3.5～5.0 MHz的凸阵探头。观察肿瘤的大小、形态、边界、内部回声、血流信号，以及重点观察肿瘤与神经干的关系。彩色多普勒检测肿块周边及内部的血流情况并分级（分级标准[4]：0级为无血流信号显示，I级为少数点状血流信号，II级为较多的短线状及点状血流信号，III级为丰富的树枝状及网状血流信号）。
2 结果
70例外周神经源性肿瘤患者，超声检查病变的检出率为100%，但超声考虑神经源性肿瘤48例，占68.6%，部位分布分别是四肢26例，躯干3例、颈部6例、腹膜后及盆腔3例，其余22例大部分未定性，部分误诊为肿大的淋巴结、纤维瘤、原发性或转移性恶性肿瘤。声像图表现位于四肢、躯干及颈部的肿块较小，以椭圆形、梭形为主，见图1，位于腹膜后及盆腔的肿块较大，呈圆形，见图2。大小如表1所示。
所有肿块均边界清晰，有完整清晰的包膜或假包膜。神经鞘瘤部分肿瘤内部回声均匀（38/62），部分出现液化（24/62，38.7%）。神经纤维瘤及神经纤维瘤病的肿瘤内部回声均匀或欠均匀，但无液化（0/8）。CDFI显示大部分外周神经源性肿瘤内部及周边可见血流信号（57/70，81.4%），且以I～II级血流为主（47/57），III级血流（10/57），仅13例未探及血流信号。外周神经源性肿瘤特征性表现是肿瘤两端或一端或其旁可见条状低回声的神经干相连，见图3，该研究中28例可发现此征象，其中位于四肢22例（占78.6%），躯干2例，颈部3例，腹膜后1例。且神经鞘瘤的肿块与神经干的关系是偏心生长的或神经干受推挤的，见图4，而神经纤维瘤的肿块位于神经干的的中央，表现为神经干的出入征。
恶性外周神经源性肿瘤较少见，该研究中仅2例为恶性神经鞘瘤，均体积较大，形态不规则，血供较丰富，1例为II级，1例为III级。
3 讨论
外周神经源性肿瘤主要包括良性的神经鞘瘤、神经纤维瘤、神经纤维瘤病及恶性的神经鞘膜瘤，前二者居多且以神经鞘瘤最为常见。
外周神经源性肿瘤发生部位较广泛，好发于四肢、颈部及腹膜后等处，其中以四肢最多见。由于肿瘤在四肢肌间隙横向生长空间有限，只能沿着神经血管鞘纵向生长，从而声像图表现为梭形或椭圆形，肿块长轴与伴行的血管神经束平行。从表1可以发现位于颈部、四肢及躯干的神经源性肿瘤体积一般较小，多数≤3 cm，这可能与肿瘤位置浅表，较早被发现有关。而腹膜后及盆腔的神经源性肿瘤因生长空间较大且位置深在，发现时肿块多较大。
神经鞘瘤是来源于神经外膜，常发生于脊神经或较大的神经干。高亮等[3]根据65例良性周围神经源性肿瘤超声检查结果显示病变与神经相连的阳性率为67%，认为超声检查能提供良性神经源性肿瘤较详细的形态、内部结构、边界、包膜以及肿瘤与周围组织的关系的信息，还能显示肿瘤与周围神经的联系以及血流情况等。该研究中有38.7%的神经鞘瘤出现液化。神经纤维瘤是由雪旺细胞和结缔组织的纤维母细胞所组成，发生于中小神经干和末梢神经，由于它生长在神经内膜上，没有真正意义上的病理包膜，超声检查所见的“包膜”其实是由挤压在肿瘤周围的神经鞘膜和部分神经纤维组织而形成的假包膜。神经纤维瘤肿块内部回声较均匀，极少出现液化[4]。
值得注意的是利用高频超声浅表探头，可清晰地看到由肿瘤的包膜向肿块两端神经纤维束延续，并与相应的神经干连接，或者紧邻神经干与神经干走行一致，从而证实该类肿瘤与神经干的密切关系。特别是位于四肢部位的，这可能与四肢位置表浅，神经干容易探查，肿瘤两端的两端神经纤维束有研究称之为“鼠尾”征[5]，而有些部位的肿瘤位置较深，如位于腹膜后及盆腔时，特别是肿块较大时，不易发现与神经的关系，就不易与其它肿瘤相区别[6]。或虽然位置表浅但神经比较细小也不易探查到与神经的关系[7]。
该研究中CDFI显示大部分外周神经源性肿瘤内部及周边可见血流信号，占81.4%，说明神经源性肿瘤的血供是较丰富的，邵永良等[6]学者通过分析60例盆腔内神经鞘膜肿瘤患者的CT与MRI影像学资料，发现CT检查结果符合率为80.00%，低于MRI的93.33%。CT平扫呈均匀或不均匀低密度；MRI平扫T1WI为等低信号，T2WI均为略高或高混杂不均匀信号，病灶越大则越明显。认为CT与MRI诊断盆腔内神经鞘膜肿瘤的准确率均较高。曾向廷等[8]学者回顾性分析了23例经手术病理证实的外周神经源性肿瘤的MRI表现，其中23例肿瘤中不均匀混杂信号17例，证实外周神经源性肿瘤发生部位、形态、边界及信号特点、瘤周是否水肿等MRI表现具有一定特点，有利于术前做出准确诊断。 恶性外周神经鞘膜瘤多数由神经纤维瘤恶变而来，亦可原发，少数由神经鞘瘤恶变[8]。该研究中2例恶性神经鞘瘤，均体积较大，形态不规则，血供较丰富。但因恶性病例较少，有待进一步收集总结经验。
神经源性肿瘤唯一有效的治疗是手术切除，而且确诊后应尽快手术，延误治疗可导致相应的神经麻痹等症状。肿瘤越小，保留神经的可能性越大，故超声提示肿瘤与神经干的关系至关重要。?研究体会到对于浅表神经源性肿瘤，选取肿瘤长轴切面，应用局部放大功能，在瘤体的两端或边缘寻找有无神经干是诊断神经源性肿瘤的关键。特别是四肢的神经源性肿瘤，在熟悉解剖的基础上，亦可以提示肿瘤的神经来源，可给临床提供可靠的信息，故高频彩色多普勒超声可作为外周神经源性肿瘤首选的影像学检查。
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（收稿日期：2017-07-27）
发表于 2018-8-16 21:33:58