2018蛇毒血凝酶雾化吸入治疗咯血一例报告

1736276

　　摘 要 一例老年女性肺癌患者伴咯血，考虑到该患者的肺癌及房颤病史，静脉使用止血药物有血栓形成风险，因此在药师的建议和监护下，该患者采用了蛇毒血凝酶雾化吸入治疗，结果咯血明显减少，且未发生血栓形成等不良事件。
http://
　　关键词 蛇毒血凝酶 雾化吸入 咯血 血栓风险
　　中图分类号：R282.74； R730.6 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2017）23-0067-03
　　Nebulization inhalation of venom hemocoagulase for the treatment of one case of hemoptysis
　　PAN Wen*， JIN Zhiping**， LV Qianzhou
　　（Department of Pharmacy， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）
　　ABSTRACT An 87-year-old female with hemoptysismay had a risk of thrombosis due to her history of atrial fibrillation for more than ten years and a suspected lung cancer when she was going to be treated with intravenous hemostatic drugs. So， she was finally treated with venom hemocoagulase by nebulization inhalation instead of intravenous injection under the advice and supervision of pharmacists. The pharmacist monitored the whole process and found this route of administration was effective and had no adverse reaction in this patient.
　　KEY WORDS venom hemocoagulase； nebulization inhalation； hemoptysis； thromboembolic risk
　　1 病史摘要
　　1.1 入院录
　　患者，女，87岁。咳嗽咳痰十余年，4个月前无明显诱因下出现阵发性咳嗽，咳少量黄白色黏痰，伴活动后气急。近2个月出现痰中带血，入外院诊治。血肿瘤指标CEA、CA125、CA153、CA199等均升高明显。查胸部增强CT：左肺上叶舌段、左肺下叶阻塞性炎症、阻塞性肺不张、左肺小结节，右肺多发小结节，不除外左肺中央型肺癌伴阻塞性肺炎，双肺转移性病变可能；右下肺支气管扩张；两侧胸膜增厚伴包裹性胸腔积液，右上胸膜结节，少量心包积液。患者家属拒绝支气管镜检查。经BiPAP无创辅助通气、抗感染、化痰平喘、扩血管、利尿等治疗后好转出院。自服吉非替尼250 mg qd治疗2个月。近1周自觉咳嗽、气急加重，痰中带血，以暗红色痰血为主。伴乏力，偶有心悸，双下肢轻度凹陷性浮肿，无胸痛，无盗汗，无夜间呼吸困难。口服化痰止咳药物效果不佳。此次入院为求进一步诊治。
　　患者既往发现“慢性支气管炎、支气管扩张”10年余，“高血压、房颤、心功能不全”病史10年余，长期服用“缬沙坦、阿司匹林、美托洛尔、呋塞米、螺内酯”。因咯血，停用阿司匹林1月。无食物药物过敏史。
　　入院诊断：肺占位性病变；肺部感染；心房颤动；高血压病；慢性支气管炎；支气管扩张症；心功能不全。
　　出院诊断：左肺腺癌；肺部感染；心房颤动；高血压病；慢性支气管炎；支气管扩张症；心功能不全。
　　1.2 诊疗经过
　　患者2月9日入我院，医师给予头孢美唑静脉滴注抗感染、氨溴索静脉滴注化痰，维持缬沙坦、美托洛尔、呋塞米、螺内酯降血压、保护心脏，并重新启用阿司匹林抗血小板预防心脑血管事件。医生接受药师建议，用蛇毒血凝酶雾化吸入治疗咯血。此时血红蛋白为98 g/L。至2月14日仍有少量痰血，痰涂片见少量异型细胞，倾向于腺癌。因此疑诊为左肺腺癌。2月15日痰血次数明显减少，但患者血红蛋白继续下降，为89 g/L，并出现腹泻。2月16日查粪隐血阳性，遂启用兰索拉唑静脉滴注护胃，药师建议停用阿司匹林，待咯血好转考虑使用华法林预防房颤导致的血栓，医师未采纳，换成氯吡格雷50 mg，qd口服。至2月22日，患者痰血好转，偶有痰中带血，但血红蛋白仍跌至80 g/L，2月24日患者偶有痰中带血，粪隐血阴性，血红蛋白回升至83 g/L，予以出院。
　　2 ?论
　　2.1 全身用止血药治疗咯血与患者高凝情况有矛盾
　　患者咯血频繁，血红蛋白下降，严重影响生活质量，需用止血药物治疗，但是患者又有房颤和高度疑似肺癌两项重要的血栓形成风险因素。房颤易造成脑动脉血栓栓塞，是脑卒中的独立危险因素，且风险是非房颤者的5倍[1]。流行病学数据还表明肺癌患者患静脉血栓的风险是普通人的20倍，并且腺癌比鳞癌风险更高[2]。因此，该患者是动静脉血栓形成的高危人群。目前用于咯血的药物中，垂体后叶素一般用于大咯血，全身不良反应多，本案患者高血压、心功能不全，不宜使用。而氨甲苯酸是抗纤溶药物，须静脉使用，对于房颤患者 ，血栓形成后如果纤溶抑制，容易导致脑栓塞，也不宜应用。酚磺乙胺能增强血小板聚集性和粘附性，与患者使用的阿司匹林有矛盾。
　　而蛇毒血凝酶是冻干蛇毒中提取分离得到的血凝酶，说明书中提及可以用来局部给药，其中含有类凝血酶和类凝血激酶，能活化因子Ⅴ、Ⅶ和Ⅷ，并刺激血小板的凝集；类凝血激酶在血小板因子Ⅲ存在下，可促使凝血酶原变成凝血酶，也可活化因子Ⅴ，并影响因子Ⅹ。有研究认为该药在血管损伤后达到初期止血效应，但不打破凝血纤溶平衡，因而不会在正常血管内形成血栓[3]。