【摘要】 目的：评价采用加长型股骨近端抗旋髓内钉（long proximal femoral nail antirotation，PFNA-long）治疗股骨中上段长节段骨折的临床效果。方法：选取2012年1月-2016年12月本院采用加长型PFNA治疗股骨中上段长节段骨折20例，术后3、6个月采用Sanders髋关节创伤后功能评分系统评价临床疗效。结果：20例患者手术时间75～350 min，中位时间155 min；术中出血量50～700 mL，中位出血量168.5 mL。所有患者均获得随访，随访期间所有患者均未出现感染、螺旋刀片切割股骨头及断钉现象，无髋内翻短缩畸形出现，无骨折不愈合患者。骨折愈合时间为2～4个月，平均（2.96±0.54）个月。按Sanders髋关节创伤后功能评分标准：3个月优良率为80%，6个月优良率为90%。结论：加长型PFNA治疗方法具有微创、固定强度高、生物力学特性好等优点，在治疗股骨中上段长节段骨折时骨愈合率高、功能恢复快、并发症少。
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【关键词】 股骨骨折； 骨折内固定术； 髓内； 股骨近端抗旋髓内钉
【Abstract】 Objective：To investigate the long proximal femoral nail antirotation（PFNA-long） in treatment of long-segment fracture in middle-up part of femoral shaft.Method：From January 2012 to December 2016，20 cases of long-segment fracture in middle-up part of femoral shaft were treated by fixation with PFNA-long.The clinical outcomes were evaluated acocording to Sanders’ traumatic hip rating scale at 3 months and 6 months after operation.Result：The operation time was 75-350 min，median time was 155 min，bleeding volume was 50-700 mL，median bleeding volume was 168.5 mL.All patients were followed up，during the follow-up period，no infection occurred in all patients，the femoral head and broken nails were cut by spiral blade，no hip varus deformity occurred，and no fracture nonunion occurred.All fractures healed after 2-4 months，mean （2.96±0.54）months.According to the Sanders hip trauma function score standard：the excellent and good rate was 80% in 3 months，the excellent and good rate was 90% in 6 months.Conclusion：PFNA-long is an effective and minimally invasive method for long-segment fracture in middle-up part of femoral shaft，with minimally invasive，high fixation-strength and accord with biomechanics characteristics，and with a high rate of bone union，early functional recovery and less complications.
【Key words】 Femoral fractures； Fracture fixation； Intramedullary； Proximal femoral nail antirotation
First-author’s address：Xinyi People’s Hospital，Xinyi 525300，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.33.027
?S着交通事业及建筑业的发展，高能量创伤导致髋部合并股骨干的股骨中上段长节段骨折越来越常见，并且往往是粉碎性骨折[1]，导致治疗难度加大。本院采用加长型PFNA治疗该类型骨折并取得良好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年1月-2016年12月本院采用福建省厦门大博精颖公司生产的股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉（加长型）固定技术治疗股骨中上段长节段患者20例，其中男16例，女4例；年龄16～85岁，平均（48.20±21.75）岁， 1.2 方法 患者均采用气管内插管全麻、腰硬联合或区域神经阻滞麻醉，麻醉成功后，采取“步行者”体位[3]，利用牵引床进行牵引复位，C型臂X线机透视正、侧位，标识髂前上棘、前侧及外侧股骨纵轴线以及外侧股骨大转子轮廓并定位近端手术切口，对于转子下不稳定的粉碎性骨折或多段骨折、闭合复位困难者（本组1例）于骨折端前外侧行切开复位钢丝捆扎固定，复位满意后，在大转子顶端以上约2 cm做一个长约4 cm的外侧纵行弧形向后切口，于大转子顶点稍偏外侧作为进针点，专用开口器开口，顺开口器进入导针。再沿导针分别使用不同扩髓器行转子周围及股骨干扩髓，由于需要通过股骨干最狭窄处髓腔，选择股骨干扩髓最小直径型号轻轻旋入加长型PFNA主钉。定位螺旋刀片靠近股骨距、位于股骨颈的中下1/3部分调整主钉深度，年轻患者不要紧压股骨距以防取出困难，老年骨质疏松患者尽可能紧压股骨距。透视检查主钉进入深度至测量螺旋刀片进入位置满意后，连接侧方瞄准器，经过瞄准器插入保护套筒，然后经套筒钻入股骨颈内导针，注意前倾角度，正位透视确认导针在股骨颈下靠近股骨距、侧位透视导针位于股骨颈中间，钻入导针直至股骨头关节面下5～10 mm，测深，专用扩髓器扩外侧骨皮质及必要时扩股骨颈，将选好长度的螺旋刀片置于解锁状态后直接打入，透视确认螺旋刀片至股骨头深度以及钉尾部在股骨干皮质外长度，位置满意后锁定螺旋刀片。然后拆除近端瞄准器改连接远端锁定钉瞄准器（与普通交锁髓内钉方法相同），经过前正中定位后外侧定位套筒内拧入远端锁定螺钉。拆除瞄准器和插入手柄后拧入尾帽，冲洗切口并逐层关闭伤口，不放置引流。Ⅰ、Ⅱ型骨折较容易复位，闭合复位固定；Ⅲ、Ⅳ型尤其是长段粉碎骨折术中复位困难，多需要助手同时行骨折端手法整复方可顺利插入主钉导针，仍难以复位时予以小切口辅助复位或者直接切开复位。
1.3 术后处理 术后第2天开始行患侧股四头肌等长收缩训练以及髋、膝关节适度屈伸活动，踝关节正常屈伸活动锻炼，健侧下肢关节正常活动锻炼练习，术后2周内指导患者辅拐杖或者助行器下地，并进行膝、髋关节伸屈活动训练，ⅠA、ⅠB、Ⅱ型骨折逐渐负重行走，ⅠC、Ⅲ、Ⅳ型骨折一般4周后复查骨折周围有骨痂形成，逐渐开始负重锻炼。
1.4 观察指标与评价标准 术后第1、2、3、6个月门诊随访，以后每半年门诊复查1次。使用Sanders髋关节创伤后功能评分标准[4]，?C合评估X线骨折愈合情况及内外翻情况、下肢疼痛情况、功能情况、运动和肌力情况已经日常活动情况，评定标准：55～60分为优秀，45～54分为良好，35～44分为差，少于35分为失败。
2 结果
本组20例，手术时间75～350 min，中位时间155 min；术中出血量50～700 mL，中位出血量168.50 mL，所有患者均获得随访，随访时间7～60个月，平均（29.35±16.30）个月。随访期间所有患者均未出现手术伤口感染、螺旋刀片切割股骨头或者股骨颈、螺钉或螺旋刀片折断及松动、主钉折断，无髋内翻短缩畸形出现，无骨折不愈合患者。2例合并严重创伤，1例合并耻骨粉碎性骨折、1例合并同侧胫腓骨骨折均为术后3个月开始行走逐渐康复，2例为老年合并多种基础疾病术前已难正常行走，术后逐渐康复至术前水平。骨折愈合时间为2～4个月，平均（2.96±0.54）个月。术后3个月按Sanders髋关节创伤后功能评分标准：优9例，良7例，差2例，失败2例，优良率为80%；术后6个月功能评分：优9例，良9例，差1例，失败1例，优良率为90%。典型病例：患者杨某，男性，50岁，高处坠落伤导致左侧股骨中上段长节段粉碎性骨折急诊于2013年12月1日入院，见图1。
3 讨论
多数学者认为伤后72 h以后手术较为安全，没有合并损伤的在3～7 d内施行手术治疗，如果有严重合并损伤的病例，在处理合并损伤的同时还须对患者身体状态积极调整、支持治疗，手术时间间隔可以在伤后两周左右进行[5]。但黄晓等[6]对183例老年髋部骨折病例随访发现手术时机对病死率无明显影响；程建等[7]回顾性分析98例老年股骨转子间骨折患者认为早期手术（伤后48 h内）对死亡率无明显影响，主张早期手术。本组病例多为高能量损伤所致，中青年患者比例大，且常伴有合并伤，容易疏忽漏诊。入院后必须迅速全面了解受伤病史，例如胸腹部合并伤、骨盆骨折、跟骨骨折等，对于异常情况尽快予以纠正，尤其是血容量的补充。对于单纯股骨粗隆间骨折PFNA治疗，黄涛等[8]报道围手术期总失血量大于750 mL，张逸凌等[9]回顾性分析317例，总平均失血量达918 mL，而显性出血量为257 mL。股骨中上段长节段骨折常为高能量损伤粉碎性骨折，且多存在合并伤，因此失血更多。而合并严重基础疾病患者要联系相应内科处理，同时联合其他外科处理相应的合并伤，以有效降低手术风险，尽可能确保安全前提下早期手术。
既往，笔者一般采用的治疗程序为首先行“胫骨结节骨牵引”，肿胀消退后再行“切开复位+钢板或加长髋动力加压钢板”固定，手术时往往需对骨折端进行较长范围的剥离复位，严重损伤软组织、骨膜，影响骨折端血供，且髓外的钉板固定也易造成相对的应力集中，故临床上发生骨不连及钢板断裂的病例也不少[10]。患者术后一般需3个月左右方能下地逐步负重行走康复。
股骨中上段长节段骨折现多主张手术治疗。除非严重的开放性、粉碎性骨折很难在术中维持对位、对线才可考虑牵引治疗。内固定方法主要有髓内钉固定、髓外内固定和外固定支架。由于外固定支架妨碍翻身及穿衣导致护理困难，同时针头外露增加感染风险，现临床仅使用于合并严重基础疾病不能耐受手术的患者或内固定手术前的临时固定。髓内钉固定为目前大多数学者所提倡，由于其固定轴线接近骨的中心轴，不会造成太大应力遮挡作用，在生物力学上具有明显优势，有利于早起下地行走康复。同时允许应力沿骨皮质向下传导通过骨折断端，刺激骨折获得较高愈合[11]。髓内固定是股骨粗隆间骨折内固定的首选方式[12]，比较动力髋螺钉（DHS）及锁定加压钢板（LCP）等内固定具有微创、操作简单等优点[13]，卢苇等[14]回顾性分析128例使用InterTan髓内钉与PFNA-Ⅱ髓内钉内固定病例证实PFNA组病例手术时间及出血量更少，安帅等[15]报道回顾性分析87例对比显示InterTan髓内钉临床疗效与PFNA髓内钉并无统计学差异。 PFNA是AO/ASIF在PFN的基础研制而成的股骨转子间骨折的新型髓内固定系统，主要特点是螺旋刀片置入采用打入而非旋入从而减少骨量丢失及增加螺旋刀片与股骨头松质骨的锚合力[16]，生物力学测定显示了满意的结果，在临床上得到迅速推广应用，目前已经有多种国内生产型号（本研究采用厦门大博精颖公司生产的PFNA长度有170、200、240、300、340、380 mm型号，本组病例多选用长度为340 mm型号）；PFNA内固定螺旋刀片与主钉为动态固定，允许骨折端嵌插，使骨折端接触面增大，允许骨折端微动，有利于骨折愈合，采用螺旋刀片固定于股骨头颈内，因刀片固定于股骨头内及螺旋刀片尾部方形设计抗旋转功能，因而较gamma钉等具有显著抗旋转及剪切应力的功能[3]。由于在骨折复位后、股骨颈干角角度固定、股骨头颈空间有限的情况下选择使用PFNA单一的螺旋刀片比PFN的双螺钉固定定位及进钉容易，远端交锁钉的定位置钉与普通交锁髓内钉瞄准器定位方法相同，仅需要点状开孔定位及置钉。PFNA设计的微创固定避免了对骨折端软组织和骨膜的广泛剥离，术中牵引闭合复位或者辅以手法复位、小切口辅助复位，仅要求恢复股骨颈干的解剖关系及股骨干的良好对线，不要求解剖复位，因而能减少手术时间及术中出血量，达到充分保护骨折端软组织及血供，同时髓内固定符合生物学内固定理念，从而提高了骨折愈合率，促进早起下地行走康复，减少了术后并发症如关节僵硬、髋部疼痛等的发生。
术中患者取“步行者”体位以利于C型臂X线机透视。因主钉具有6°外偏角，PFNA进钉点为大转子顶点或稍外侧，为方便导针插入，本组病例皆选择大转子顶点稍外侧。骨折的良好复位是手术治疗的关键，术前胫骨结节牵引及术中麻醉后牵引床上的牵引对骨折复位十分必要，术中注意恢复颈干角，以避免髋内翻畸形，以及螺旋刀片切割股骨头颈导致内固定失败。对于粉碎性骨折或多段骨折患者注意骨折的良好对线复位，以及纠正旋转畸形，必要时双侧对比以防短缩畸形。对于稳定性骨折行闭合复位，不稳定性骨折亦可尝试闭合复位，依据骨折后肌群牵拉导致骨折移位的特点进行手法复位。目前多主张恢复股骨颈、干的解剖关系以及行股骨干的功能复位即可，对内侧结构不应过分追求解剖复位[17]，?τ诟丛臃鬯樾怨钦郏?术者需要熟练综合运用旋转、顶按、撬拔、牵引、远近骨折端互动等骨折复位方法[18]，本组1例Ⅳ型骨折行切开复位，其余皆为闭合复位。
术中主钉导针的插入是手术的难点，骨折的良好复位是导针成功插入的基础。插针前应准确定位并开口大转子进针点，注意进针角度，必须冠状面及矢状面两个平面平行股骨纵轴，以防止导针内偏至小转子穿出内侧骨皮质或者偏向前后未能进入髓腔。插入导针至骨折端时轻柔缓慢操作，“金手指”控制方向，配合透视以及闭合手法整复以使导针进入骨折远端，切忌暴力或操之过急，以免导致骨折再移位或导针穿出髓腔损伤周围组织等。
康复治疗为骨折的三大治疗原则之一，应该遵循个体化、早期、无痛以及全程的原则。骨科大手术并发静脉血栓栓塞症（VTE）近年越来越得到重视，早期功能锻炼、主动和被动活动、做深呼吸及咳嗽动作等为预防VTE的基本措施[19]。由于股骨中上长节段骨折多为高能量损伤，常常为多发伤，必须依据患者具体情况制定康复治疗计划。本组病例的康复计划从术后立即开始，措施包括多模式镇痛下被动按摩患肢及健侧下肢，每天主动及被动性进行髋、膝、踝关节屈伸锻炼，主动进行股四头肌的等长收缩及等张收缩，以及指导呼吸功能锻炼等。对于稳定性骨折患者术后鼓励早期借助助行器或者拐杖下地行走锻炼，一般为2周内；多发伤患者需要评估其他合并伤情况随诊指导综合评估下地行走锻炼时间。
本组病例数较少，效果较好。Lenich等[20]应用PFNA治疗120例发现，并发症发生率为7.5%，其中7例发生创口感染，3例发生螺旋刀片切割股骨头皮质的现象，另外住院死亡3例。王晓锋等[21]比较各50例分别使用加长PFNA与重建钉治疗股骨干合并转子间骨折显示，加长PFNA疗效更好，但术中创伤大、出血量更多。林焱斌等[2]应用加长型PFNA治疗84例报道有4例发生术后断钉，8例轻度髋内翻、短缩。目前尚未见有关于骨折愈合后取出加长型PFNA的大量病例报告以及加长型PFNA取出后股骨转子间及股骨头颈内骨质缺失股骨生物力学的研究，仍然缺乏大量的长期随访资料，其安全性及疗效有待进一步研究。
综上所述，加长型PFNA治疗方法具有微创、固定强度高、生物力学特性好等优点，在治疗股骨中上段长节段骨折时骨愈合率高、功能恢复快、并发症少。加长型PFNA扩展了PFNA的手术适应证，包括股骨转子周围骨折及股骨干中上段骨折，但由于缺乏大量的长期随访资料尤其包括年轻患者内固定取出后的随访资料，其安全性及疗效有待进一步研究。
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（收稿日期：2017-08-30） （本文编辑：张爽）
发表于 2018-8-16 20:23:42