【摘要】 目的：探讨双Endobutton钢板与锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位的临床效果。方法：回顾性分析2014年1月-2017年1月本科室分别应用双Endobutton钢板与锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位的患者26例。按照手术方式分为双Endobutton钢板组（A组）14例，和锁骨钩钢板组（B组）12例。比较两组手术时间及术中出血量，术前与术后6个月均采用疼痛视觉模拟评分（VAS）、Constant评分对两组肩关节功能进行评价。结果：26例患者均获得随访，A组手术时间、术中出血量均多于B组，比较差异有统计学意义（P0.05）。结论：双Endobutton钢板与锁骨钩钢板在治疗肩锁关节脱位有各自优缺点均取得满意疗效，但是双Endobutton钢板术后肩周疼痛、肩峰撞击等并发症少，对肩关节活动影响小，有利于肩关节功能恢复。
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【关键词】 肩锁关节脱位； 双Endobutton钢板； 锁骨钩钢板
【Abstract】 Objective：To investigate the clinical efficacy of double Endobutton plate and clavicular hook plate in treatment of acromioclavicular joint dislocation.Method：26 cases of acromioclavicular dislocation from January 2014 to January 2017 were treated by double Endobutton plate and clavicular hook plate were retrospectively analyzed.According to the operation mode，they were divided into 14 cases of double Endobutton plate group（group A），and 12 cases of clavicular hook plate group（group B）.The operation time and intraoperative blood loss were compared between two groups，and visual analogue scale（VAS） and constant score were used to evaluate shoulder function scores of two groups before and 6 months after operation.Result：26 patients were followed up，the operation time and bleeding volume in group A were more than those of group B，the differences were statistically significant（P0.05）.Conclusion：Double Endobutton plate and clavicular hook plate in treatment of acromioclavicular joint dislocation have their respective advantages and disadvantages are satisfactory，but double Endobutton plate of postoperative shoulder pain，impingement complications，little influence on activity of the shoulder joint，is conducive to the recovery of shoulder joint function.
【Key words】 Acromioclavicular joint dislocation； Double Endobutton plate； Clavicular hook plate
First-author’s address：The First Affiliated Hospital of Gannan Medical College，Ganzhou 341000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.33.011
肩?i关节是由锁骨的肩峰端和肩胛骨的肩峰关节面、关节滑囊、纤维关节囊构成的一个微动关节，参与肩关节的联合运动，对上肢活动的协同性起着重要作用。肩锁关节脱位是临床上较为常见的损伤，多发生于青壮年，约占肩部损伤的12%[1-2]，主要由交通事故、摔伤、运动伤等原因造成。Rockwood将肩锁关节脱位分为6型，其中Ⅰ～Ⅱ型多为保守治疗，Ⅲ～Ⅵ型首选手术治疗。临床上治疗肩锁关节脱位的方法众多，包括克氏针内固定、螺钉内固定、锁骨钩钢板内固定等。其中锁骨钩钢板内固定是目前临床上较常用的一种方法，有着手术操作安全、简单，固定牢固等优势，但是术后常引起肩峰撞击、肩关节疼痛、肩关节活动受限、肩峰骨溶解等一系列并发症[3]。双Endobutton钢板固定法在能有效固定复位的同时，减少术后相关并发症，取得了满意的临床疗效。回顾性分析本科室2014年1月-2017年1月分别采用双Endobutton钢板与锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位患者26例，对比两种手术方法的临床疗效，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析本科室2014年
1月-2017年1月分别采用双Endobutton钢板与锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位的患者26例。（1）纳入标准：①伤后3周内新鲜肩锁关节脱位；②Rockwood分型为Ⅲ～Ⅵ型；③无明显手术禁忌证；④采用双Endobutton钢板或锁骨钩钢板治疗者；⑤术后随访6个月。（2）排除标准：①合并患侧上肢神经、血管、锁骨、喙突、肱骨、肩胛骨骨折；②开放性损伤者；③合并严重骨质疏松；④不能耐受手术者；⑤资料不全者。患者均为单侧伤，按照手术方式分为双Endobutton钢板组（A组）14例，和锁骨钩钢板组（B组）12例。其中A组男9例，女5例；年龄20～52岁，平均（37.2±8.6）岁；左侧8例，右侧6例；按照Rockwood分型：Ⅲ型
8例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例；受伤至手术时间3～10 d，
平均（5.4±1.9） d；术前VAS评分4～8分，平均（6.0±1.2）分；术前Constant评分40～65分，平均（50.3±7.7）分。B组男8例，女4例；年龄18～55岁，平均（38.8±10.4）岁；左侧7例，右侧5例；按照Rockwood分型：Ⅲ型7例，Ⅳ型3例，
Ⅴ型2例；受伤至手术时间3～10 d，平均（5.7±2.2） d；术前VAS评分3～8分，平均（5.6±1.3）分；术前Constant评分35～62分，平均（52.7±7.5）分。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 （1）A组均在全身麻醉下进行手术，患者取仰卧位，肩下垫枕，将头偏向健侧。肩锁关节沿锁骨向喙突方向弧形切口，暴露肩锁关节及喙突，清理肩锁关节，将肩关节复位，用2 mm克氏针从肩胛骨肩峰端至锁骨肩峰端临时固定。离锁骨远端约30、45 mm处钻孔，内侧孔从锁骨上向喙突基底部穿出，透视位置理想后用4.5 mm空心钻扩孔，用测深器测量该孔长度，据此选择合适的Endobutton钢板。用1条5号强生缝合线穿过袢作为牵引线，2?l5号强生缝合线并行穿过钢板1、4孔，将线与带袢钢板穿过喙突孔道翻转后使钢板横行于喙突下表面，再将袢和缝线穿过近端锁骨孔道，另取一不带袢钢板在锁骨端穿过袢，将5号线缝合固定修复椎状韧带。将另2根5号线一端从外侧孔穿出并打结固定，修复斜方韧带。活动肩关节并透视见复位良好，冲洗伤口，逐层缝合术口。（2）B组患者麻醉方法及体位同A组，沿锁骨远端自肩峰直行切口，暴露肩锁关节及部分锁骨远端。选取合适长度锁骨钩钢板，钩部插入肩峰下，钢板置于锁骨上方，用复位钳临时固定钢板，透视见复位满意后，拧入螺钉固定。冲洗伤口，逐层缝合术口。
1.3 术后处理 术后颈腕带悬吊固定4周，4周内进行患肢被动外展、前屈、后伸锻炼及等长肌肉收缩锻炼；4周后开始主动功能锻炼，3个月内避免负重，6个月后逐渐恢复如常活动。B组6～12个月取出内固定，A组无需取出内固定。
1.4 观察指标与评价标准 术中记录手术时间及术中出血量，术后6个月对患者进行随访，采用Constant评分标准对肩关节功能进行评价[3]，满分100分，由疼痛15分、肌力25分、日常生活活动20分、肩关节主动活动度40分四个量子表组成，分数越高表示功能越好；并进行患肩疼痛视觉模拟评分（VAS），使用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为0分端和10分端，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。患者标出的位置为其评出分数，临床评定以0～2分为优，3～5分为良，6～8分为可，>8分为差。
1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用率（%）表示，比较采用 字2检验。以P0.05），见表1。术后A组出现肩关节疼痛、活动受限1例，并出现再脱位；B组出现肩关节疼痛活动受限及肩峰撞击症状3例，取出内固定后指导患者进行功能锻炼，症状好转。典型病例：（1）患者，男，40岁，左肩锁关节脱位Rockwood Ⅲ型，锁骨钩钢板内固定术后肩锁关节复位良好，见图1；（2）患者，男，46岁，右肩锁关节脱位Rockwood Ⅲ型，双Endobutton钢板术后肩锁关节复位良好，见图2；（3）患者，女，55岁，右肩锁关节脱位Rockwood Ⅲ型，双Endobutton钢板术后肩关节喙突处钢板一端嵌入钉道，术后1个月因患肩疼痛活动受限复查X线片，见喙突处钢板滑脱，肩锁关节再次脱位，见图3。
3 讨论
肩锁关节是由锁骨远端及肩峰构成一个微动关节，其稳定性主要由关节囊、肩锁韧带、喙锁韧带维持，该结构损伤将引起肩锁关节脱位[4-6]。Rockwood等按照锁骨的移位程度和方向将肩锁关节脱位分为6型：Ⅰ型为肩锁关节挫伤，无韧带断裂或关节脱位；Ⅱ型为肩锁关节半脱位，肩锁关节囊和肩锁韧带断裂，喙锁韧带中的斜方韧带部分断裂；Ⅲ型为肩锁关节完全脱位，肩锁关节囊、肩锁韧带、喙锁韧带均断裂，肩锁关节完全分离；Ⅳ型为肩锁关节完全脱位，锁骨端向肩峰后方移位；Ⅴ型为肩锁关节完全脱位，锁骨外侧端向头侧翘起；Ⅵ为肩锁关节完全脱位，锁骨外侧端移位至喙突下方[7-10]。 锁骨钩钢板是目前临床上治疗肩锁关节脱位的常用治疗方法[11]，主要是通过杠杆作用在锁骨远端产生持续、稳定的压力，将脱位的锁骨进行复位，复位后脱位端无张力牵拉，有利于断裂韧带的瘢痕修复，并且符合肩锁关节微动特性，可进行早期的康复锻炼，减少肩关节术后僵硬等并发症的出现[12-14]，具有手术方法操作简单，固定牢固、疗效确切等优势。锁骨钩钢板要是通过外力将脱位锁骨复位，并未对断裂的喙锁韧带进行重建，若喙锁韧带损伤严重分离较大，术后无法进行瘢痕修复，取出锁骨钩钢板后可出现再脱位，此外术中钢板预弯不够，钩尖位置不佳较容易引起肩部疼痛，肩峰撞击，甚至应力性骨折等情况出现[15]。术后常见肩周疼痛、肩峰撞击、肩关节僵硬、脱钩、脱位等并发症，其中术后肩周疼痛率较高，约为17.8%，而且通常需二次手术将内植物取出，增加了患者的精神及经济负担[16]。
Endobutton钢板起初主要是用来重建前交叉韧带，2007年Steven首先用双Endobutton钢板来治疗肩锁关节脱位，并取得了满意的疗效。双Endobutton钢板主要是通过重建喙锁韧带来治疗肩锁关节脱位，恢复了肩锁关节的解剖结构及力学关系。Endobutton钢板中闭合袢的主要材料是聚对苯二甲酸乙二醇酯，该材料的抗拉强度约（1345±179） N，而喙锁韧带抗拉强度为（578±111） N，因此该材料有足够的抗拉强度重建受损的喙锁韧带并恢复肩锁关节位置，此外闭合袢具有一定的弹性，且弹性固定，符合肩锁关节是微动关节的特性[17]。在手术操作过程中微型钢板位于喙突及锁骨表面，不涉及肩峰下间隙，避免了钩钢板固定后引起的肩峰撞击现象，有利于肩关节的康复锻炼及减少术后肩周疼痛的发生率[18]。另外Endobutton钢板是钛合金材料，该材料与人体相容性佳，排异性小，无需二次手术取出内植物。因此相对于锁骨钩钢板，双Endobutton钢板在治疗肩锁关节脱位有着疗效佳、并发症少、无需二次手术等优势[19]。但是该手术方法操作较为复杂，对术者肩锁关节解剖结构的掌握要求较高，如果钉道位置不佳，手术操作过程忽略相关细节，术后可能出现复位丢失，甚至再脱位的情况，且存在手术出血量多及手术时间较长等缺点。本研究结果显示，26例患者均获得随访，时间6个月。术中无血管、神经损伤等并发症出现，术后两组术口均Ⅰ期愈合。A组手术时间及术中出血量均多于B组（P0.05）。术后B组出现肩关节疼痛活动受限及肩峰撞击症状3例，取出内固定后指导患者进行功能锻炼，症状好转；A组出现喙突处钢板从钉道滑脱，造成肩锁关节再脱位1例。分析其原因主要为：（1）从术后X线片上可见喙突处钢板与喙突表面成角，可能与术中钢板翻转不彻底，钢板一端嵌入钉道，术后活动时产生微动使钢板从钉道内滑脱；（2）术后患者早期功能锻炼不规范。为此在手术过程中，术者应充分掌握肩锁关节解剖结构，在相应位置准确钻孔，翻转喙突处钢板后应常规行X线片透视，确认钢板水平紧贴喙突表面，术后指导患者规范进行功能锻炼，减少术后再脱位的风险[20]。
综上所述，两种方法在治疗肩锁关节脱位均取得了满意的疗效，锁骨钩钢板手术操作简单，固定牢靠，但术后肩周疼痛，肩峰撞击等并发症较高。双Endobutton钢板在有效治疗肩锁关节脱位的同时，减少了相关并发症的发生，有利于肩关节功能恢复。本组研究随访时间较短，样本量较少，远期疗效有待进一步随访研究。
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（收稿日期：2017-09-20） （本文编辑：董悦）
发表于 2018-8-16 20:21:56