【摘要】 目的：评估三分支支架血管重建主动脉弓的中远期效果。方法：回顾性分析2008年
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6月-2010年6月78例接受三分支支架血管重建主动脉弓手术治疗的急性A型主动脉夹层患者的病历资料，术前均经计算机断层摄影血管造影（CTA）检查确诊为急性A型主动脉夹层。结果：手术死亡
3例（3.8%），治愈出院75例（96.2%）。术后严格随访，随访期间死亡3例（术后1～2年），其中1例猝死，1例心衰，1例死因不明。随访病例CTA检查结果示三分支支架血管均通畅，术后3个月、1年、2年、5年，胸主动脉夹层愈合率分别达80.0%、82.7%、86.1%、85.3%，生活质量良好。结论：三分支支架血管的应用可简化主动脉弓修复手术，降低死亡率，中远期疗效满意。
【关键词】 主动脉夹层； 三分支支架血管； 中远期效果
【Abstract】 Objective：To evaluate the mid and long-term effect of triple-branched stent graft on aortic arch reconstruction.Method：Retrospective analysis of 78 patients with acute type A aortic dissection from June 2008 to June 2010 was performed on the treatment of aortic arch surgery with the reconstruction of the blood vessel with a branch of triple-branched stent graft，preoperative computed tomography angiography（CTA） examination confirmed the diagnosis of acute type A aortic dissection.Result：3 cases（3.8%）died of operation， cured and discharged in 75 cases（96.2%）.The patients were followed up strictly，and 3 patients died during the follow-up period （1-2 years after operation）.Among them，there were sudden death in 1 case，heart failure in 1 case，and 1 case of unknown cause of death.Follow up CTA examination showed that the triple-branched stent graft of the stent were unobstructed，and after 3 months，1 year，2 years and 5 years，the healing rate of thoracic aortic dissection was up to 80.0%，82.7%，86.1% and 85.3%，respectively.Conclusion：The application of the triple-branched stent graft can simplify the repair of aortic arch， reduce the mortality rate， and the mid and long-term effect is satisfactory.
【Key words】 Aortic dissection； Triple-branched stent graft； Mid and long-term effect
First-author’s address：Fujian Medical University Union Hospital，Fuzhou 350001，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.33.009
急性A型主动脉夹层是心血管外科中一种病情凶险、致死率极高的危重疾病[1]，存活过急性期的患者不足25%[2]。外科手术是目前最有效的治疗方法[3]，其目的是去除原发破口并避免严重并发症，以保障患者生命安全作为第一目标[4-5]。大部分A型主动脉夹层患者的原发破口位于升主动脉，因此升主动脉人造血管置换被认为是治疗A型主动脉夹层的经典手术方式[6-7]。但是20%～25%的A型主动脉夹层破口处于主动脉弓或远端主动脉弓，单纯升主动脉置换无法满足去除破口的需求[8]。并且单纯升主动脉人造血管置换术后主动脉弓及其远端主动脉仍存有假腔，研究表明这些残存假腔的扩张及破裂与术后远期疗效密切相关[9]，其存在会严重影响预后，对患者造成巨大的威胁。因此，目前众多学者皆主??升主动脉替换与主动脉弓重建双管齐下，联合治疗。在我国，主动脉夹层检出率逐年上升，发病年龄日趋年轻化[10]，且多合并弓部病变，为达到良好的手术效果，提高假腔闭合率，多需对弓部进行处理。传统的全弓置换手术方式技术难度大、手术时间长，出血量及术后并发症多，手术死亡率高。国际多中心登记注册研究显示，涉及主动脉弓部手术的死亡比例高达12%[11]。虽然目前主动脉弓人工血管置换加支架象鼻技术已被广泛应用，但该方法存在诸多弊端，因此，寻找一种简单、安全的主动脉弓重建方法至关重要。近年来本文通信作者设计并应用三分支支架血管进行全主动脉弓重建获得良好的效果[12-14]。现探讨应用三分支支架血管治疗急性A型主动脉夹层的手术策略，进行全弓修复的适应证和禁忌证，以及中远期随访结果，报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2008年6月-2010年6月急诊手术治疗78例急性A型主动脉夹层患者的病历资料，其中男57例，女21例，年龄26～55岁，平均（47.50±9.22）岁；发病到手术的时间1～11 d，平均（4.17±2.48）d；术前均行CTA检查以明确诊断，其中原发破口位置位于升主动脉40例，位于主动脉弓7例，位于降主动脉31例；12例合并马凡综合征，66例患者合并高血压（未经有效控制24例），21例患者合并主动脉瓣返流，3例患者合并一过性的脑缺血，2例患者合并急性肾功不全。所有患者均采用升主动脉替换+开放式三分支支架血管植入术。
1.2 方法 （1）三分支支架血管由自我膨胀的镍太记忆合金支架外覆聚乙烯纤维血管材料形成，由通信作者、北京裕恒佳科技有限公司李潮和河南省胸科医院王平凡共同设计，北京裕恒佳科技有限公司生产。三分支支架血管包含1根长度为130～140 mm、直径为26～38 mm的主支架血管和3根长度为20～30 mm、直径依次分别为16-14-14 mm和14-12-12 mm的分支支架血管，分别用绑线收缩在4根输送杆。（2）手术在全麻和中低温体外循环下进行，胸部正中切口，右股动脉和右腋动脉置入动脉灌注管，上下腔插管建立体外循环，鼻咽温降至32 ℃时，阻断升主动脉，切开升主动脉，真腔内经冠状动脉开口灌注冷含血心肌停搏液进行心肌保护，先进行根部及升主动脉的重建，当肛温降至23 ℃时，停止股动脉灌注，保留右腋动脉灌注，流量1 L/min，阻断无名动脉和左颈总动脉，切开主动脉弓，用探子依次测量主动脉及其分支直径，而后选用相应大小的三分支支架血管置入主动脉弓及降主动脉真腔内，再将分支支架血管依次置入左锁骨下动脉、左颈总动脉和无名动脉。扩张支架血管，并查看主干支架血管和三根分支支架血管有无弯曲和打折。将主干支架血管近端与无名动脉近端的升主动脉切口重建后与替换近端升主动脉的人造血管端端吻合，吻合后恢复股动脉灌注，充分排气后，解除左锁骨下动脉和无名动脉阻断，恢复股动脉和右腋动脉灌注，并开始复温，心脏复苏，逐步停止体外循环，完成手术。
1.3 观察指标 通过电话和门诊对所有患者进行严格随访，分别于术后3个月、1年、2年、5年定期行CTA复查，观察腹主动脉及假腔直径的变化。
2 结果
2.1 患者的平均体外循环时间、阻断时间、低流量灌注时间 患者的平均体外循环时间为
（186.50±38.23）min、阻断时间（78.28±21.06）min、低流量灌注时间为（31.97±10.08）min。
2.2 随访情况 手术死亡3例，占3.8%，术后肺部并发症3例，占3.8%，脑部并发症2例，占2.6%，肾功能不全3例，占3.8%，治愈出院75例，随访期间死亡3例（术后1～2年），其中1例猝死，1例心衰，1例死因不明。远期并发症主要有主动脉瓣关闭不全（2例）、主动脉右房瘘（1例）。随访期间再次手术的有主动脉右房瘘1例，左锁骨下动脉分支脱出1例，内漏纠治2例（1例外科手术，1例介入治疗）。2年后有4例失访。
2.3 CTA检查情况 结果显示置入患者体内的三分支支架血管通畅，主干支架血管和三根分支支架血管均无扭曲和弯折，吻合口周围无渗漏，主动脉弓及分支动脉内支架舒展良好，贴壁满意。术后3个月、1年、2年、5年，胸主动脉夹层愈合率分别达80.0%、82.7%、86.1%、85.3%，生活质量良好，见表1。其中内漏、马凡氏患者的腹主动脉假腔直径无明显扩大，见表2、3。
3 讨论
目前，应用传统的四分支人造血管及支架象鼻技术仍是国内治疗弓部有累及的急性A型主动脉夹层的常规术式，此术式可极大缩短脏器的停循环时间，避免术后残留弓部再次扩张，显著降低A型主动脉夹层患者病死率及并发症发生率[15]，但该术式具有以下缺点：（1）需进行主动脉弓三个分支血管及远端主动脉吻合，吻合口多，且远端主动脉吻合口位于左锁骨下动脉开口下方，由于暴露困难，吻合难度较大；（2）术中术后出血多，一旦吻合口出血，不易止血；（3）手术时间较长，增加了体外循环的相关并发症；（4）游离左锁骨下动脉，可能损伤左侧喉返神经，（5）术后恢复慢[16]。
与常规术式相比，近年来国内出现的应用三分支支架血管进行主动脉弓腔内支架重建的新型术式，获得了较好的临床疗效[17]。该术式不需要游离主动脉弓和弓上分支血管，也不需要断离分支血管，明显简化了手术操作，缩短了手术时间、心肌阻断时间和停循环时间。同时降低了手术难度及术中术后的出血风险，减少了并发症以及神经系统的损害，该术式操作相对简单，有效减轻了医生的劳动强度。本研究结果表明，用三分支支架血管置入法对A型主动脉夹层患者进行全主动脉弓的重建手术顺利，术后恢复良好，并发症发生率较低，治愈出院率极高。术后随访的CT检查示：置入患者体内的三分支支架血管通畅，主干支架血管和三根分支支架血管均无扭曲和弯折。术后胸主动脉夹层愈合率高，患者生活质量良好。内漏患者的腹主动脉假腔直径无明显扩大。初步的临床结果表明，应用三分支支架血管重建主动脉弓的效果满意，与文献[18-20]研究结果一致。但是，该术式有一定的限制，对于全弓修复的指征，?Y合笔者历年来的经验，总结为：（1）原发破口在主动脉弓横部或降主动脉起始处，半弓替换手术无法切除者；（2）主动脉弓血管病变严重；（3）年轻患者（ 同时本研究中三分支支架血管在马凡综合征患者中的应用也取得满意的临床疗效，中远期随访腹主动脉假腔直径均无明显扩大。这说明，三分支支架血管对于马凡综合征患者也适用。
总之，三分支支架血管的应用可简化主动脉弓修复手术，降低手术难度及出血风险，减少手术创伤，死亡率低，并发症少，中远期疗效满意。
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（收稿日期：2017-11-02） （本文编辑：张爽）
发表于 2018-8-16 20:20:20