2018房颤患者发生心源性脑梗死的危险评估

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　　脑梗死是中老年人致死、致残的主要病种之一。虽然脑梗死属于神经科疾病，但临床发现，心血管疾病和脑梗死有着密切的关系。由心血管疾病引起的脑梗死，临床上称为心源性脑梗死。
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　　何谓心源性脑梗死
　　缺血性脑梗死俗称脑卒中，是指脑组织因为供血的血管闭塞导致脑组织缺血、缺氧，进而细胞死亡，所引起的局灶性（部分性）神经功能缺损。若脑梗死的体积较小或位于“功能哑区”（不影响运动或感觉的脑区），则患者没有明显的躯体运动或感觉异常，不易被发现，被称为“静息性脑梗死”或“无症状性脑梗死”。
　　脑梗死的症状依阻塞的脑血管不同而各异。可以是局部较小脑动脉的硬化和闭塞，也可以是大的动脉粥样硬化和闭塞。其发病机制，可以是血栓在脑动脉中形成，即脑血栓形成；也可能是其他部位血管硬化斑块脱落随血流流动堵塞了下游的血管。其中由来自心脏的血栓堵塞脑动脉所导致的脑梗死，就称为心源性脑梗死。
　　房颤是心源性脑梗死的最重要原因
　　正常情况下，心血管没有粥样硬化，同时心脏有规律地搏动，不会产生血栓；若心血管发生动脉粥样硬化，同时出现其他心脏病变，就可能产生血栓。房颤时，心房搏动完全无规律，可在心房和心耳中产生血栓；急性心肌梗死和心脏瓣膜病变时，可在梗死的心壁处或病变的心脏瓣膜上产生血栓。这些血栓很容易脱落，随血液流动而最后堵塞脑血管，就像老旧自来水管壁上的铁锈块，会随着水的流动而堵在下游较细的水管中。
　　大量医学研究已经证明，房颤是心源性脑梗死的最重要原因，占所有心源性脑梗死的半数以上。
　　房颤导致的脑梗死往往更严重
　　房颤是老年人中非常常见的心脏病变，随年龄增加而逐渐增多。有研究发现，在80岁以上人群中，房颤的患病率可达6%～8%。我国的统计数据显示，在脑梗死患者中，有房颤者可达11%。欧美国家的资料显示，人群中房颤的患病率高达25%；房颤患者发生脑卒中的危险是无房颤同龄人的6倍。在高龄老人中，房颤很可能是导致脑梗死的最重要原因。
　　随着我国人口老龄化越来越严重，房颤人群明显增多，由房颤导致的脑梗死也将明显增多。值得注意的是，由于来自心脏的血栓通常体积较大，容易堵塞较大的脑动脉，因而导致的脑梗死面积大，临床症状重，致死率和残疾率很高，危害性不言而喻。同时，脑梗死得到治疗后，由于心脏中的血栓持续存在，故房颤患者特别容易出现脑梗死的再发。
　　房颤患者发生脑梗死的危险评估
　　房颤的典型表现有心慌、疲乏、胸闷、气急等，有时自测脉搏会发现明显的脉搏不规则。但也有的房颤临床表现不典型，轻者有时很难识别，对积极防治带来了很大困难。
　　心电图是诊断房颤的最可靠方法。按照房颤的持续时间长短，可以分为发作性、持续性和永久性。发作性房颤占所有房颤的一半左右，且其导致脑梗死的危险与其他房颤相同，但因为是“短暂发作”（可在睡眠中发生），非常容易被忽略。做24小时动态心电图检测或持续时间更长的检测，能够比普通心电图更为敏感地发现房颤。
　　一旦诊断有房颤，就要进行脑梗死风险的评估，即计算房颤患者每年发生脑梗死的可能性，风险高者，需要接受积极的抗凝治疗。临床常用的评估房颤者发生脑梗死的方法是用CHADS2评分（见下表）。CHADS2评分越高，发生脑梗死的危险性越高。CHADS2评分分别为1、2、3、4、5和6分时，每年发生脑梗死的危险分别为2.8%、4.0%、5.9%、8.5%、12.5%和18.2%。
　　由于不同CHADS2评分者每年发生?X梗死的风险不同，故需要对不同评分者予以不同的处理。原则上，评分为0分者，脑梗死风险最低，可以不用抗凝治疗；评分为1分者，可以不用抗凝治疗或仅服用阿司匹林。评分为2分及2分以上者，均应予以抗凝治疗。
　　心源性脑梗死的抗凝治疗
　　所谓抗凝治疗，就是用药物化解血液中的血栓。抗凝治疗包括两类药物，一是传统的华法林，另一个是目前刚上市的新型口服抗凝药。需要提出的是，抗凝治疗和抗血小板治疗属于不同的治疗概念，阿司匹林等抗血小板药物或具有活血化瘀作用的中成药，不能达到抗凝的目的。
　　华法林的优点在于疗效确切，已经临床长期使用，临床经验多，价格便宜；缺点在于引起出血的发生率高和使用不方便。因为华法林在体内的代谢会受到多种药物和食物的影响，血中的药物浓度非常不稳定，药物浓度低会无效，药物浓度高则会增加出血风险。要保持好平衡，既要有抗凝效果，又不能增加出血风险，患者在服药期间，需要经常进行血液检测，每2～4周查一次凝血指标INR（国际标准化比值），始终保持INR在2～3，低了要加量，高了要减量，非常不便。由于我国多数基层医院无法检测INR，患者必须每2～4周去市级以上大医院做检查，而去大医院检查又非常费时费力，故许多患者不能坚持这种有效又价廉的抗凝治疗。
　　近年来，新型口服抗凝药在我国陆续上市，如达比加群、阿哌沙班、利伐沙班等。其中达比加群已经被我国批准用于房颤患者的脑梗死预防治疗。与华法林相比，新型口服抗凝药的优点在于使用方便（无须定时验血），疗效确切，安全性好（尤其是脑出血危险性明显低于华法林）。缺点在于价格昂贵，且多数目前尚未纳入医保目录。
　　目前的科学研究提示，高血压（收缩压大于160毫米汞柱）、肝功能异常（慢性肝病、胆红素高出正常值2倍或转氨酶高出正常值3倍）、肾功能异常（慢性肾病、肾移植、血肌酐大于200毫摩/升）者，以及有大出血、贫血、脑梗死病史和年龄大于65岁者，长期饮酒或服用阿司匹林及其他非甾体抗炎药（多种镇痛剂）者，使用华法林时INR控制不好（60%以上的时间段INR不在2～3范围），发生出血等不良反应的危险性高。因此，患者应注意积极地控制上述疾病，避免长期饮酒和应用可能影响抗凝效果的其他药物。有其他难以控制的疾病者，需经医生进行综合评估后，方可开始抗凝治疗。