[摘要] 目的 研究不同剂量艾司奥美拉唑联合铋剂四联疗法对幽门螺杆菌（Hp）阳性十二指肠溃疡的临床疗效。 方法 选取2017年1～8月我院消化科门诊确诊的Hp阳性十二指肠溃疡活动期患者68例，随机分为对照组与研究组，各34例。在给予两组患者胶体果胶铋胶囊+阿莫西林胶囊+克拉霉素分散片基础上，再给予不同剂量艾司奥美拉唑镁肠溶片，疗程10 d，10 d后给予相同剂量艾司奥美拉唑镁肠溶片继续治疗4周。比较治疗后两组患者溃疡的愈合情况、Hp根除率及不良反应发生率。 结果 两组治疗溃疡的总有效率分别为94.1%、97.1%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05），但研究组与对照组显效率分别为79.4%、61.8%，Hp根除率分别为91.2%、82.4%，研究组显效率及Hp根除率明显高于对照组（P0.05）。 结论 大剂量艾司奥美拉唑联合铋剂四联疗法能提高Hp根除率，有效促进十二指肠溃疡的愈合。
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[关键词] 幽门螺杆菌；十二指肠溃??；艾司奥美拉唑；四联疗法
[中图分类号] R573.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）32-0103-03
[Abstract] Objective To study the clinical efficacy of different doses of esomeprazol combined with bismuth quadruple therapy on helicobacter pylori（Hp） -positive duodenal ulcer. Methods 68 patients with Hp - positive duodenal ulcer in the active period diagnosed in the gastroenterology clinic from January 2017 to August 2017 were randomly divided into control group （n=34） and study group （n=34）. The two groups were treated with different doses of esomeprazole magnesium enteric-coated tablets based on colloidal pectin bismuth capsules + amoxicillin capsules+ clarithromycin dispersible tablets， and course was 10 days. After 10 days， the same dose of esomeprazole magnesium enteric-coated tablets was given 4 weeks of continuous treatment. The ulcer healing， Hp eradication rate and the incidence of adverse reactions between the two groups were compared after treatment. Results The effective rates of the two groups were 94.1% and 97.1%， respectively. There was no significant difference（P>0.05）.The effective rate of the study group and the control group were 79.4% and 61.8% respectively. And the Hp eradication rates in the two groups were 91.2% and 82.4%（P0.05）. Conclusion High dose of esomeprazol combined with bismuth quadruple therapy can improve Hp eradication rate and promote the healing of duodenal ulcer effectively.
[Key words] Helicobacter pylori； Duodenal ulcer； Esomeprazole； Quadruple therapy
消化性溃疡是临床引起腹痛或上消化道出血的常见疾病之一，胃酸的存在和幽门螺杆菌（Helicobacter pyroli，Hp）感染是其主要病因。研究表明，胃溃疡中Hp的检出率在70%以上，十二指肠溃疡中Hp的检出率在90%～100%[1]。因此，根除Hp成为治疗十二指肠溃疡的重要措施。目前，PPI+铋剂+阿莫西林+克拉霉素仍是临床推荐的一线治疗方案，鉴于抗生素药效的发挥与胃内PH值有关，因此，本研究拟观察不同剂量艾司奥美拉唑与阿莫西林、克拉霉素、胶体果胶铋联用对Hp根除率及十二指肠溃疡疗效的影响，旨在为当地临床合理用药提供依据，现报道如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料
选取山西省汾阳医院2017年1～8月消化科门诊初治Hp阳性十二指肠溃疡患者68例，其中男42例，女26例，年龄28～70岁，平均（45.3±4.2）岁。所有患者均经胃镜检查证实为十二指肠溃疡活动期，溃疡单发，长径约3～19 mm，胃黏膜活检快速尿素酶试验呈阳性，且符合以下条件：（1）5 d内未服用抑酸剂、抗生素、激素等对十二指肠溃疡治疗有影响的药物；（2）无妊娠、肿瘤、精神疾病、心肝肾的重要疾病，不需服用相关药物治疗；（3）无复合溃疡及溃疡并发症；（4）血常规、尿常规、肝肾功能检测无异常；（5）除外对本次用药过敏者。随机将患者均分为对照组与研究组，各34例，对照组男20例，女14例，平均年龄（44.6±4.5）岁，溃疡长径平均（6.8±2.1）mm；研究组男22例，女12例，平均年龄（45.8±4.1）岁，溃疡长径平均（7.2±2.4）mm。两组患者在性别、年龄、溃疡长径比较均无统计学差异（P>0.05），具有可比性。本研究所有受试者均签署知情同意书，且研究中无失访情况。
1.2 方法
两组患者均给予胶体果胶铋胶囊（200 mg/次）+阿莫西林胶囊（1000 mg/次）+克拉霉素分散片（500 mg/次），另对照组与研究组分别给予艾司?W美拉唑镁肠溶片20 mg/次、40 mg/次，药物均为口服，2次/d，疗程10 d。10 d后继续给予艾司奥美拉唑镁肠溶片治疗4周（20 mg/d，2次/d）。治疗期间进行健康宣教，所有患者均戒烟、禁食辛辣刺激和不易消化食物。
1.3 主要药品、试剂及仪器
艾司奥美拉唑镁肠溶片（商品名为耐信，阿斯利康制药有限公司生产，20 mg或40 mg×7片/盒，国药准字H20046379、H20046380）；胶体果胶铋胶囊（山西安特生物制药股份有限公司，100 mg×48粒/盒，国药准字H20058476），阿莫西林胶囊（上海美优制药有限公司，0.25 g×24粒/盒，国药准字H20003781）；克拉霉素分散片（江西制药有限责任公司，0.25 g×6片/盒，国药准字H20030183）；幽门螺杆菌检测仪（北京中西远大科技有限公司，型号ZXKJ-YH04D）；幽门螺杆菌检测试剂盒（宁波美康生物科技有限公司）。
1.4 观察指标
1.4.1 临床疗效 疗程结束4周后的第1～2天复查胃镜，依据胃镜下溃疡愈合情况判断[2]。显效：溃疡及周围炎症完全消失或溃疡消失但仍有部分炎症，临床症状明显好转；有效：溃疡面积缩小≥50%，临床症状有所减轻；无效：溃疡面积缩小0.05），但研究组显效率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=8.14，P0.05）。
3 讨论
自从Warren和Marshall成功分离培养出Hp，国内外学者对Hp进行了大量研究。Hp在全球的感染率超过50%，资料显示，Hp的成功根除可以促进消化性溃疡愈合，显著减少溃疡复发及并发症的发生[3-4]。既往推荐以质子泵抑制剂（Proton pump inhibitor，PPI）为基础的传统三联疗法为一线治疗方案，许多研究证实，该方案的根除率正在世界范围内不断下降，甚至在有些地区Hp根除率已降到80%以下[5]。2012年我国井冈山共识推荐PPI+铋剂+2种抗生素的四联疗法为Hp根除治疗的优选方案，疗程为10 d或14 d[6]。
影响Hp根除率的因素很多，最主要的是细菌对抗生素的敏感性及宿主CYP2C19基因的多态性。2005～2006年一项Hp耐药研究显示我国Hp对抗生素的耐药率为[7]：甲硝唑50%～100%（平均73.3%），克拉霉素0～40%（平均23.9%），阿莫西林0～2.7%，且耐药率存在明显的地区差异。阿莫西林、克拉霉素对Hp的最小抑菌浓度有赖于胃内pH值，当pH在3～6时Hp进入耐药表型，当pH值达6或7时Hp进入复制状态，变得对阿莫西林和克拉霉素敏感，因此PPI联合抗生素治疗可增强抗生素药效[8]。还有研究表明，Hp根除成功的患者胃内pH大于6的时间较长，即胃内控酸好可获得好的根除率[9]。
CYP2C19是细胞色素氧化酶P450酶系中与PPI代谢关系最密切的一种，不同的PPI对CYP2C19的依赖程度不同，从而影响PPI的抑酸效果。艾司奥美拉唑镁肠溶片是第二代PPI，其代谢受人群CYP2C19基因多态性影响较小，具有抑酸效果强的优点[10]。多项研究显示[11]，不同剂量艾司奥美拉唑治疗非静脉曲张性上消化道出血的效果不同，大剂量组可提高止血效果。在Hp的根除治疗中，增加抑酸药的剂量可提高Hp的根除率[12]。有学者报道[13]，以高剂量艾司奥美拉唑镁为基础的四联方案可提高维吾尔族Hp根除率，同时改善胃炎伴消化不良症状的临床疗效，且安全性高。本研究结果显示，在艾司奥美拉唑联合胶体果胶铋、阿莫西林、克拉霉素的四联方案中，增加艾司奥美拉唑镁肠溶片剂量能明显提高十二指肠溃疡愈合率及Hp根除率，可能与大剂量艾司奥美拉唑能更好地延长胃内pH大于6的时间，在一定程度上提高阿莫西林、克拉霉素疗效有关。在我国，铋剂的使用较为普遍，尤其是含铋剂四联方案的应用。研究显示[14]，抑酸药能够增加铋剂的吸收，提高铋剂在血液中的浓度。本研究中患者不良反应少，程度轻，血尿常规、肝肾功能检查未见明显异常，两组不良反应比较无明显差异。可见，短程应用治疗量的铋剂是相对安全的，与既往研究一致[15]，但仍需密切观察患者神经系统及肾功能情况，谨防铋性脑病及肾脏损害。 综上所述，适当增加艾司奥美拉唑剂量可以提高Hp的根除率及溃疡的愈合率，由于该研究对象较少，且有地区差异，需大样本进一步研究证实。本研究尚无受试者半年、1年复查胃镜及Hp资料，需进一步追踪观察Hp感染及溃疡复发情况。
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（收稿日期：2017-09-09）
发表于 2018-8-16 19:52:16